О роли лучевой диагностики в онкологии рассказали в ННОЦ

Данные исследования позволяют выявлять признаки заболевания на ранних стадиях.

Современная медицина немыслима без радиологических методов исследования в диагностике онкологических заболеваний, которые дают возможность обнаруживать новообразования на ранних стадиях. Это позволяет своевременно лечить и сохранять жизнь пациенту. Что представляет собой лучевая диагностика, какие методики обследований существуют, так ли опасна лучевая нагрузка? На эти и другие вопросы ответил заведующий Центром лучевой и функциональной диагностики Национального научного онкологического центра (ННОЦ) Мурат Абдрахманович Джакипов, передает zakon.kz.

- Мурат Абдрахманович, что такое лучевая диагностика и в каких областях медицины ее чаще всего используют?

- Это комплекс неинвазивных и малоинвазивных диагностических исследований, основанных на использовании различных видов излучения и предназначенных для получения изображений различных структур организма. Это высокотехнологичные методы медицинской визуализации, своевременное выявление опухолевой патологии, оценка ее распространенности и контроль после проведенного лечения.

Данные исследования позволяют выявлять признаки заболевания на ранних стадиях, что значительно упрощает последующую терапию, способствует более эффективному лечению и предотвращает развитие серьезных осложнений, а также помогает контролировать качество и эффективность проводимого лечения.

На сегодня исследования, проводимые с использованием современных методов лучевой диагностики, считаются наиболее точными и информативными. А в сочетании с лабораторной диагностикой дают возможность распознать заболевания и повреждения органов и систем в 80-90% случаев.

В наши дни методы лучевой диагностики и лечения широко применяются в онкологии, сосудистой хирургии, кардиохирургии, абдоминальной хирургии (включая урологию), неврологии, травматологии, пульмонологии и фтизиатрии. В офтальмологии они также используются, но в меньшем объеме. Хотя органы зрения можно хорошо визуализировать на УЗИ, все же сейчас активно внедряются новые методы лучевой диагностики, позволяющие досконально исследовать ретробульбарное пространство, глазодвигательные мышцы после полученной травмы.

- Какие существуют современные методы визуализации для определения в организме человека злокачественной опухоли? Какая диагностика определяет рак на ранней стадии, а какая дает самую точную информацию о заболевании?

- В течение последних лет наблюдается интенсивное развитие всех технологий лучевой диагностики, традиционно применяемых в онкологии. К таким технологиям можно отнести традиционное рентгенологическое исследование с различными его методиками (рентгеноскопия и рентгенография), ультразвуковую диагностику (УЗД), рентгеновскую компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографии (МРТ), традиционную ангиографию, а также различные методы и методики ядерной медицины.

Традиционно лучевая диагностика в онкологии была ориентирована на решение ряда основных задач, к которым можно отнести раннее выявление онкологических заболеваний, нозологическую их диагностику, стадирование и оценку результатов лечения. В современных условиях можно говорить о формировании определенных направлений лучевой диагностики, которые реализуются на различных этапах оказания онкологической помощи и требуют различных организационных, технологических и методических подходов. К таким направлениям относятся ранняя (доклиническая) диагностика новообразований или скрининг онкологических заболеваний; оценка патологических изменений органов и тканей при использовании неинвазивных лучевых технологий; диагностика и дифференциальная диагностика выявленных патологических изменений, в частности, онкологических и неонкологических заболеваний, определение анатомических и функциональных особенностей патологического процесса; стадирование злокачественных опухолей, включая традиционную оценку распространенности первичной опухоли, метастазов в регионарные лимфатические узлы и наличие отдаленных метастазов; оценка результатов хирургического, лекарственного и лучевого лечения, включая как изменение собственно опухолевой ткани, так и возникающие в ходе лечения осложнения или реакции; динамическое наблюдение за больными в отдаленные сроки после лечения.

- При исследованиях, связанных с ионизирующей радиацией, присутствует лучевая нагрузка на пациента. Как снизить ее влияние или, может быть, возможно ее вообще избежать?

- Рентгеновская аппаратура последнего поколения подвергает человеческий организм облучению в несколько десятков раз ниже, чем предшествовавшие модели. Современные цифровые аппараты практически безопасны. Лучевая нагрузка при разных исследованиях может отличаться в сотни раз и даже больше. В связи с этим, наверное, логично было бы и подходы к назначению и обоснованию исследований с разной лучевой нагрузкой иметь разные. Однако нужно сказать, что даже при исследованиях с самой высокой лучевой нагрузкой никогда не было зафиксировано никаких последствий для здоровья пациента, так как даже легкая степень лучевой болезни возникает только при одномоментном облучении дозой около 1Зв. Это эквивалентно 100 компьютерным томограммам живота или таза подряд. Именно подряд, потому что, если растянуть это на несколько дней, эффект будет гораздо слабее. Таким образом, развитие лучевой болезни при рентгеновских исследованиях не представляется возможным. Когда мы рассуждаем о вреде для пациента, то речь идет лишь о возможных отдаленных последствиях таких, например, как онкологические заболевания. Хотя связь между онкологическим заболеванием и рентгеновским исследованием никогда не была доказана.

В наше время существуют также методы диагностики без лучевой нагрузки, но подбор метода должен оставаться за врачом. Если пациенту показана КТ, то никакое другое обследование (МРТ, УЗИ) не может заменить этот метод. При этом пациент может перед процедурой уточнить, на каком именно аппарате КТ будет проводиться исследование. Предпочтение следует отдать мультиспиральным томографам нового образца. Помимо этого, можно узнать, сколько будет длиться сканирование. Чем меньше оно длится, тем лучше. Не следует нарушать технику проведения процедуры. Нужно внимательно слушать рентген-лаборанта. Иначе процедуру придется повторить.

- Всегда ли при КТ и МРТ необходимо проводить исследование с контрастированием? Какие побочные эффекты могут возникнуть при применении контрастов?

- Нужно начинать с нативного исследования, а если есть показания, то делать контрастирование. При раке молочной железы мы проводим МРТ с контрастированием в том случае, если нет твердой уверенности. Иногда при подозрении на наличие опухоли головного мозга сразу выполняется исследование с контрастированием. Специалист видит накопление контраста, описывает размеры образования. Но через месяц пациенту становится лучше, а при повторном исследовании врач понимает, что там было небольшое кровоизлияние, изображение которого на "картинке" очень напоминало злокачественное образование.

В связи с этим целесообразней сначала выполнять нативное исследование. После этого, если функционал аппарата позволяет, анализируется ангиографическая фаза, в период которой визуализируются вновь образованные сосуды и тому подобные характерные признаки опухоли. К примеру, если опухоль локализуется в кортикальном участке почки, то накопления будут визуализироваться в периферических отделах опухоли. После этого специалист проводит отсроченное исследование и видит, как накапливается контраст в области этого образования.

Если говорить о легких, то ситуация здесь непростая, потому что, во-первых, надо иметь аппараты высокого класса, чтобы ширина первичного среза была не больше 0,5-0,6 мм. Сейчас нам иногда присылают снимки, на которых это расстояние достигает 5 мм - так опухоль можно пропустить. Картинка на экране уплощается, происходит суммационный эффект, и специалист не может определить истинное положение дел. В области легкого количество срезов может достигать 700. И посмотреть их все врач не в состоянии (в легочном, мягкотканом режиме, костном). Необходимо специальное аппаратное обеспечение, позволяющее облегчить специалисту эту задачу.

Головной мозг профилактически редко обследуют скрининговыми методиками. А вот опухоли почек, молочной, предстательной железы, желудка, толстой кишки можно таким образом выявлять на ранней стадии.

- При опухолях костей какие способы лучевой диагностики чаще используются для визуализации костных структур?

- При подозрении на опухоли костей первым делом делается рентгеновский снимок, а дальше все зависит от ситуации. МРТ и УЗИ позволяют увидеть последствия прорастания опухоли. Хрящевая ткань визуализируется при проведении УЗИ, в данном случае УЗИ несет преимущественно вспомогательную роль. КТ демонстрирует распространение по костному мозгу, позволяет оценить матрикс опухоли, изменения кортикального слоя кости, а также отдаленные метастазы. МРТ является ведущим методом, он позволяет наилучшим образом оценить структуру опухоли, окружающие хрящевые ткани, отек костного мозга, вовлечение сосудисто-нервного пучка, мягких тканей, а также позволяет сделать дополнительные программы исследования (DWI, паттерны контрастирования), позволяющие провести более точную дифференциальную диагностику, что даст больше информации для лечащего врача, а также позволит оценить возможность проводимой терапии.

- В лучевой диагностике большое значение имеет оборудование. Оборудованием чьего производства пользуются диагносты в Казахстане?

- В основном оборудование импортное. Часть собирается у нас на предприятиях из импортных деталей. Таким образом пытаются добиться импортозамещения. Самые дорогие комплектующие в оборудовании для лучевой диагностики и терапии - это рентгеновская трубка, детекторы с очень высокой скоростью вращения. Гентри - подвижная, как правило, кольцевая, часть томографического или маммографического аппарата, содержащая сканирующее оборудование. Мы не делаем комплектующих для высокотехнологичных аппаратов, все рентгеновские трубки мы покупаем за рубежом. Много лет мы пытаемся локализовать это производство. Но зачастую медицинская техника сложнее, чем военная (в части безопасности для пациента).

Сейчас аппараты для лучевой диагностики успешно производят такие компании, как General Electric, Siemens, Phillips, Toshiba и Hitachi. Все аппараты примерно равны. Если бы какая-то фирма выпускала плохие аппараты, то никто бы не покупал их за ту же самую цену. Эти компании производят все диагностическое оборудование, какое есть в мире, начиная с УЗ-техники. General Electric, например, помимо прочего, производит мини-приборы для исследования суставов. Есть аппараты, которые могут доставляться в палату, могут быть установлены в мобильных автобусах. Компания Hitachi имеет меньший ассортимент продукции, но зато выпускает прекрасные открытые МРТ (0,4 тесла), которые можно использовать для обследования пациентов с клаустрофобией.

- Периодически появляются новые диагностические методики в мире. На ваш взгляд, есть какие-либо особенности в современных технологиях визуализации?

- Недавно врачи ННОЦ прошли обучение за рубежом. За время нахождения на стажировке в Национальном онкологическом центре в Республике Корея их знакомили с современными гибридными технологиями визуализации - ПЭТ-МРТ и ПЭТ-КТ. Это технологии, сочетающие в себе анатомические и количественные преимущества МРТ и КТ с физиологической информацией, полученной с помощью ПЭТ. Если МРТ и КТ больше отвечает на вопрос "где?", то ПЭТ - на вопрос "как?". В настоящее время основными клиническими областями данных методов диагностики являются онкология, кардиология, неврология и нейробиология. Знакомство началось непосредственно с визита в отделение ядерной медицины, где представлены аппараты ПЭТ-КТ и ОФЭТ-КТ. В Корее наши медики смогли увидеть все этапы подготовки и проведения обследований, начиная от введения РФП пациентам, проведения процедуры обследования и заканчивая разбором полученных изображений. Также смогли подробно ознакомиться с физическими основами ПЭТ, в котором используются РФП. РФП известны как радиоактивные индикаторы для визуализации и измерения изменений в метаболических процессах и других физиологических действиях, включая кровоток, региональный химический состав и абсорбцию.

В ходе визита были подробно рассмотрены отличия между ПЭТ-МРТ и ПЭТ-КТ. Каждый из данных методов по-своему уникален и у каждого есть свои сильные стороны.

ПЭТ-КТ позволяет проводить исследования, выполняемые за один сеанс сканирования, является признанной технологией, широко распространенной уже и принятой во всем мире. Интегрированный ПЭТ-КТ представляет собой эффективный инструмент для оценки стадирования рака, обследования всего тела и функциональной оценки в рамках одного исследования. Проводили интерпретацию изображений, полученных на ПЭТ-КТ, в частности: основные проблемы при сканировании и интерпретации результатов; методики оценки стадии рака желудка, яичников, предстательной железы; определяли стадию некоторых видов рака, а также оценивали реакцию организма на проводимую терапию. Разбирали различные клинические случаи различных нозологий, таких как лимфомы, рак щитовидной железы, нейроэндокринные опухоли, гепатоцеллюлярные карциномы, добро- и злокачественные образования костей, а также ознакомились с особенностями различных радиофармпрепаратов и выбором соответствующих для оценки различных патологий.

ПЭТ-МРТ обладает преимуществами перед другими методами визуализации и, скорее всего, станет "золотым стандартом" визуализации в некоторых областях лучевой диагностики. Данный метод сочетает уникальную способность МРТ дифференцировать мягкие ткани, которая достигается с помощью множества разных импульсных последовательностей, с количественной функциональной информацией на молекулярном уровне, которую предоставляет ПЭТ.

Таким образом, ПЭТ-МРТ имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами визуализации. Одними из явных преимуществ ПЭТ-МРТ по сравнению с ПЭТ-КТ являются получаемые более низкие общие дозы ионизирующего излучения; более точные данные полученных результатов исследования мягких тканей, в частности, головного мозга и печени; позволяет различать жизнеспособные ткани и участки некроза после операции и лучевой терапии.

Коллегами из Кореи были продемонстрированы многие преимущества на примере сравнений полученных результатов обследований различных органов и нозологий. Но даже при всех преимуществах огромный потенциал данного метода диагностики еще на пути изучения. Он открывает возможность проведении множества научных работ и исследований в клинической диагностике.

- А какие виды лучевой диагностики применяют в ННОЦ?

- В нашем отделении выполняется весь спектр необходимых рентгенологических исследований. Осуществляется прием пациентов консультативно-поликлинического отделения и стационара, включая операционный блок и отделение анестезиологии и реанимации. Для проведения исследований используется высокотехнологичное цифровое оборудование, позволяющее снизить дозу облучения при обследовании пациентов, - это цифровые универсальные диагностические рентгеновские комплексы, аппарат компьютерной томографии и аппарат магнитно-резонансной томографии.

На данный момент идет строительство нового диагностического корпуса, в котором ННОЦ соберет самое передовое лечебно-диагностическое оборудование - аппарат протонной терапии, позиционно-эмиссионный томограф. Для выявления патологических клеток будут применять радиофармпрепараты, производимые на собственном циклотроне, высокоэнергетические линейные ускорители, кибер-нож и другие.

Напомню, что в Казахстане опухолевые заболевания лечат бесплатно. Но для казахстанцев важно ежегодно проходить своевременное медицинское инструментальное обследование в своей поликлинике по месту прикрепления. Также пациенты могут по желанию, позвонив на Call-Center 8 (7172) 702-911, записаться и в назначенное время пройти обследование на платной основе. У нас качественная медицинская помощь, доступная каждому!

Оксана Скибан, Нур-Султан