О лекарственной терапии рака кишечника
ННОЦ
Среди неуклонно увеличивающейся онкологической заболеваемости во всем мире рак кишечника занимает особое место. Ведущим методом терапии данного вида рака является хирургическое вмешательство. У лекарственной же терапии есть свои нюансы.
О них мы и поговорили c заведующей центром химиотерапии и централизованного химиоразведения Национального научного онкологического центра, врачом-онкологом, химиотерапевтом высшей категории Умерзаковой Бахытжан Габдурахимовной.
– Сколько заболеваний включает в себя понятие "рак кишечника"?
– Ежегодно в мире регистрируется 600 тыс. новых случаев рака толстой кишки. Около 300 тыс. из этих пациентов умирает. Рак кишечника – одна из самых распространенных форм онкологических заболеваний. Осложняет его течение то, что в процессе развития болезни может быть затронут не один отдел кишечного тракта. И на последних стадиях это доставляет немало проблем и врачам, и самому пациенту. Это и рак прямой кишки, ободочной (восходящей ободочной, поперечно-ободочной, нисходящей ободочной), сигмовидной, ректосигмоидного отдела.
– Кто и почему заболевает колоректальным раком? Каковы факторы риска?
– Рост заболеваемости начинается с 45 лет, пик приходится на возраст 75–79 лет. То есть, основным фактором риска развития рака толстой кишки у формально здорового человека является возраст.
Судите сами. Заболеваемость раком толстого кишечника у пациентов в возрасте 40 лет и меньше составляет 8 человек на 100 тыс. населения, а вот у людей 60 лет и старше – уже 150 на 100 тыс. И это относится как к мужчинам, так и к женщинам, существенной разницы в половом распределении у данного недуга нет.
Чтобы проще понять риски, можно привести конкретные цифры:
· у формально здорового человека риск составляет 1–3%;
· если родственник первого порядка родства болел данным видом рака, то риск повышается до 5%;
· среди тех, у кого диагностирован язвенный колит, риск составляет 15–30%;
· пациенты с болезнью Крона рискуют на 15%;
· неполипозный наследственный колоректальный рак увеличивает риск на 15–20%;
· наследственный семейный полипоз приводит к вероятности в 30–100%.
Кроме того, немаловажными считаются диетические факторы. Риск возникновения рака ободочной кишки повышается, если:
· в вашем рационе недостаточно растительной клетчатки;
· имеет место избыточное питание;
· вы злоупотребляете алкоголем (особенно пивом);
· вы слишком увлекаетесь красным мясом и животными жирами.
А вот рацион с большим содержанием фруктов, овощей и богатых клетчаткой продуктов с низким содержанием насыщенных жиров прекрасно защищает слизистую толстой кишки.
Ну и, конечно же, к факторам риска относится ряд заболеваний:
· единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки;
· неспецифический язвенный колит;
· болезнь Крона;
· рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе;
· иммунодефициты.
– На просторах сети Интернет говорят, что антибиотикотерапия существенно влияет на развитие данного вида онкологии. Это действительно так?
– Здесь все не столь однозначно. Все мы прекрасно знаем, что антибиотики – одно из главных и действенных оружий медицины. Но, как вы понимаете, любое оружие, если его применять бездумно, может нанести только вред. И никак иначе!
Есть исследования (в частности, работы Университета Хопкинса), которые обнаружили, что среди пациентов, вынужденных долгое время принимать антибиотики (в частности, пенициллин и цефалоспорин), число людей с диагнозом "рак кишечника" выше, чем среди тех, которые ни разу в жизни не принимали данные лекарства. Как показало исследование этого университета, чем больше курсов лечения прошел человек, тем выше был риск развития у него злокачественного новообразования.
Но в данном случае есть важная ремарка. Да, определенные варианты колоректального рака (в частности, аденокарцинома толстой кишки) вызываются микроорганизмами, которые обитают в кишечнике. Но! Для появления рака должны возникнуть особые условия, которые делают эти микроорганизмы патогенными. Не исключено, что условия для возникновения онкологии создает именно то длительное и бесконтрольное применение лекарственных средств, в том числе антибиотиков, которое практикуют сами пациенты.
По всем международным рекомендациям прием антибиотиков допускается только по прямым показаниям и исключительно под контролем врача. Еще одно обязательное условие – совместное применение антибиотиков с препаратами для восстановления кишечного метаболизма (пре-, про- и метабиотиками). К сожалению, эти правила не всегда выполняются.
Кстати, средство для профилактики колоректального рака ученые также планируют создать из бактерий, обитающих в толстой кишке. Синтез такого пробиотика – одно из самых перспективных направлений, над которым сегодня работают ученые всего мира.
– Можно ли обезопасить себя от рака кишечника, отказавшись от антибиотиков?
– Прием антибактериальных средств – всего лишь возможная (и пока, как вы понимаете, не доказанная) причина развития этого вида рака. Выявленная связь не так однозначна и онкологическое заболевание, возможно, вызывают не сами антибиотики, а те недуги, которые ими лечили. Ну и, повторюсь, бездумный, бесконтрольный прием антибиотиков – это совершенно не правильно!
– Как проявляется заболевание?
– Очень важно, что на ранних стадиях развития (отсутствие прорастаний, метастазирования) рак ободочной кишки излечим практически в 100% случаев. Поэтому, еще раз отмечу, важны регулярные профилактические посещения врача.
Опухоли толстой кишки растут медленно, и проходит достаточно большой период времени, прежде чем могут появиться первые признаки. Симптомы зависят от места расположения опухоли, типа, степени распространения и осложнений.
Как я уже отметила, особенностью колоректального рака является то, что он "дает знать" о себе достаточно поздно. Иначе говоря, такая опухоль не видна и неощутима пациентом. Лишь только когда она вырастает до значительных размеров и прорастает в соседние органы и/или дает метастазы, человек начинает ощущать дискомфорт, боли, отмечать кровь и слизь в стуле.
Чаще пациентов беспокоит желудочно-кишечный дискомфорт, связан он с расстройствами функций соседних органов – желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Кровотечение из опухоли обычно скрытое, поэтому утомляемость и утренняя слабость, вызванные анемией, могут быть единственными жалобами.
Опухоли иногда становятся достаточно большими, что позволяет прощупать их через брюшную стенку, прежде чем появятся другие признаки.
Левый отдел толстой кишки имеет меньший просвет, опухоль в нем имеет тенденцию по кругу сужать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость. Застой кишечного содержимого активирует процессы гниения и брожения, что сопровождается вздутием, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Человека беспокоят коликообразные боли в животе. Стул может быть смешан с кровью (кровотечение при раке толстой кишки наиболее часто связано уже с распадом или изъязвлением опухоли). У некоторых пациентов наблюдаются симптомы прободения кишки с развитием перитонита.
Большинству людей неудобно обсуждать функционирование своего кишечника. Тем не менее, если вы сами не скажете доктору о необычных симптомах, например, изменение формы стула, он никогда об этом не узнает и скорее всего даже не спросит!
Вот краткое перечисление того, на что нужно обращать внимание (большинство из этих симптомов встречаются у многих людей и не связаны с раком, тем не менее, позвольте это решить доктору):
· изменение режима и характера стула (единовременные или хронические поносы или запоры, неприятные ощущения при опорожнении);
· изменение формы стула (тонкий, как карандаш, или тоньше, чем обычно), ощущение неполного опорожнения;
· необычные ощущение, связанные с кишечником (повышенное газообразование, боль, тошнота, вздутие живота, ощущение переполнения кишечника);
· кровотечение (светло-красная или очень темная кровь в стуле);
· постоянная усталость;
· необъяснимая потеря веса;
· необъяснимый дефицит железа;
· необъяснимая анемия.
– Как современная медицина диагностирует это заболевание?
– Своевременное выявление колоректального рака – это диагностика его на ранних, доклинических стадиях, когда отсутствуют всякие клинические проявления этого заболевания.
Раннее выявление проводится с помощью пальцевого обследования, гемоккультного теста и колоноскопии.
При пальцевом исследовании прямой кишки мы выявляем до 70% ректальных карцином.
Основанием для проведения гемоккульт-теста является то, что колоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат.
Сигмоидоскопия и тотальная колоноскопия – это важные составляющие скрининга колоректального рака. При использовании современных гибких сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55% аденом и карцином сигмовидной и прямой кишки. Чувствительность этого метода составляет 85%.
– Расскажите, пожалуйста, поподробнее про методы лечения.
– При локализации новообразования в кишечнике показана комбинированная терапия. Она включает в себя:
– хирургическое вмешательство;
– химиотерапию;
– лучевую терапию;
– таргетную терапию.
Каждый случай обсуждается на заседании мультидисциплинарной группы, куда входит хирург, лучевой терапет, химиотерапевт, при необходимости рентгенолог, патоморфолог. План лечения разрабатывается в зависимости от локализации процесса, стадии заболевания, гистологического варианта опухоли.
Тактика лечения опухолей кишечника определяется исходя из распространенности онкологического поражения и его близости к анальному сфинктеру.
Если говорить о хирургическом вмешательстве, то в ходе операции мышца, сжимающая сфинктер, может быть удалена либо сохранена. Во время операции формируется временный либо постоянный противоестественный задний поход. При локализации опухоли в верхних отделах кишечника возможно наложение анастомозов без выведения колостомы.
Лекарственная терапия (химиотерапия, таргетная терапия) также назначается в зависимости от стадии заболевания, локализации процесса, биологического варианта опухоли. При запущенном процессе, когда опухоль вышла за пределы кишечника, есть отдаленные метастазы, возможна лекарственная терапия без оперативного вмешательства.
Обращение к специалисту на ранней стадии болезни обеспечивает хорошие результаты лечения, ну и, конечно же, благоприятный прогноз.
– Какие задачи выполняет медикаментозное лечение противоопухолевыми препаратами?
– Неоадъювантная (дооперационная) химиотерапия – уменьшает объем опухоли до проведения операции по ее удалению (это значительно облегчает ход операции).
Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия. Иногда химиотерапию проводят после операции или лучевой терапии, чтобы уничтожить клетки, которые могли сохраниться после хирургического вмешательства или облучения.
Паллиативная химиотерапия – для того, чтобы уменьшить симптомы опухоли и поддерживать качество жизни тех пациентов, у которых полное излечение невозможно.
– Насколько продвинулось современное лекарственное лечение пациентов с диагнозом "колоректальный рак", особенно в запущенных случаях?
– За последние 20 лет произошел значительный прогресс в лечении метастатического колоректального рака.
В современном мире средняя выживаемость приближается к трем годам, а показатели пятилетней выживаемости достигают 20% среди пациентов, получавших только химиотерапию. Эти улучшения в основном связаны с доступностью новых активных агентов против метастатического колоректального рака, которые были разработаны за последние 20 лет.
– Сколько длится курс химиотерапии при раке кишечника и от чего зависит время противопухолевого лечения?
– Количество курсов и общее время лечения варьируется в зависимости от используемых лекарств, но большинство схем занимает от 3 до 6 месяцев. График зависит от типа рака и стадии, характера лечения, вида химиотерапии, индивидуальной реакции пациента на лечение.
Схема химиотерапии подбирается исходя из совокупности факторов: тип рака, стадии, общего состояния здоровья пациента в связи с другими заболеваниями (диабет, болезни сердца и сосудов), лечения, проведенного ранее, баланса преимуществ препарата и возможных побочных эффектов, цели и предпочтения пациента.
– Как влияют на раковые клетки действующие вещества, входящие в состав противоопухолевых препаратов?
– Химиотерапевтические препараты попадают в кровоток при внутривенном введении. Они циркулируют по всему организму и воздействуют на раковые клетки практически во всех его частях. Это называется системный эффект.
Химиотерапия убивает те клетки, которые находятся в процессе активного деления (именно раковые делятся быстрее и активнее). Однако в процессе деления находятся не только опухолевые клетки, но и некоторые здоровые ткани, такие как волосы, костный мозг, кожа и желудочно-кишечный тракт. Это и обуславливает побочные эффекты химиотерапии.
Схема химиотерапии подбирается индивидуально для каждого пациента, в зависимости от локализации процесса, гистологического варианта опухоли, стадии заболевания.
Циклы химиотерапии бывают таблетированные, внутривенные, внутримышечные. Продолжительность курса зависит от схемы лечения.
– Какие вы можете дать дополнительные советы? Как лучше справиться с побочными эффектами?
– Каждый пациент реагирует на химиотерапию индивидуально: кто-то не испытывает побочных явлений, у кого-то они крайне выражены. Побочные эффекты зависят от вида лекарств, их дозировки и длительности курсов. Обычно они проявляются в первые недели введения химиопрепарата и усиливаются с увеличением количества курсов.
Если есть тошнота, рвота, то нужно разбить свой дневной пищевой рацион на 5–6 маленьких порций, кушать медленно, не торопясь. Пить за час до или через час после еды, но не во время. Избегать пищи с сильно выраженным запахом, этот запах может провоцировать тошноту. Отказаться от жареного, сладкого, жирного. Можно посоветоваться с врачом по поводу противорвотных препаратов.
Красное мясо может изменить свой вкус из-за химиопрепаратов. В этом случае замените его на птицу и рыбу.
Если какие-то продукты изменили свой вкус, откажитесь от них до окончания курса, чтобы не сохранилось чувство отвращения.
В случае слабости отдыхайте побольше, выделяйте время в течение дня для того, чтобы вздремнуть.
Очень важна физическая нагрузка, например, пешие прогулки (по мере возможности, конечно).
Просите друзей и семью помогать вам с рутинными делами.
Также проконсультируйтесь с доктором по поводу наличия у вас анемии.
При потере волос используйте расчески с мягкой щетиной. Избегайте продуктов для волос с агрессивными химическими веществами (краски, перманенты). Используйте мягкие увлажняющие шампуни и кондиционеры.
Беседовала Александра Девяшина
