— Жанай Аканович, как сахарный диабет воздействует на организм изнутри?
— Сахарный диабет – «тихий убийца». Прямая глюкозотоксичность – повышение уровня сахара в крови – ударяет практически по всем сосудам. Развивается эндотелиальная дисфункция. В самом сосуде есть специальный слой клеток, которые отвечают за нормальный кровоток – эндотелий. Что происходит при сахарном диабете? Эндотелий истончается, уничтожается, в итоге сосуды не справляются со своей работой – получаем плохой кровоток в органах и тканях. Где тоньше, там и рвется. Если это микрососуд, который находится на глазном дне, может развиться кровоизлияние в сетчатку – потеря зрения. Если сосуд находится в клубочковом аппарате почек, развивается почечная недостаточность. Если это развилось на ноге, да плюс еще травма, инфекция – вот вам ампутация. Если в сердечной мышце, коронарных сосудах, артериях, итог – инфаркт миокарда. В сосудах головного мозга - велик риск получить инсульт.
— Как возникает диабет?
— Сахарный диабет первого типа до сих пор не изучен настолько, чтобы говорить 100% уверенно, что именно такой-то агент вызывает аутоиммунное повреждение бета-клеток, которые вырабатывают инсулин. Что вообще есть диабет первого типа? Это гибель бета-клеток, вырабатывающих инсулин. Вследствие каких причин? Их много. Это и аутоиммунный процесс, и повреждения поджелудочной железы, и т. д. Чаще всего в медицинской литературе пишут – «идиопатический», то есть по неизвестным причинам.
Сахарный диабет второго типа – классическое передающееся по наследству заболевание. Если у ваших бабушки, дедушки, мамы, папы есть диабет, у вас велик шанс получить его примерно в том же возрасте, что и больной родственник. При сахарном диабете второго типа инсулин вырабатывается хорошо, но из-за неких факторов – а чаще всего таким фактором является ожирение – клетки становятся невосприимчивыми к нему. Грубо говоря, инсулин «стучится в двери», а ему никто не открывает. А основная задача инсулина – принести глюкозу в клетку. Глюкоза – «субстрат» энергии. Мы принесли энергию – клетка живет. А тут «стучатся» в клетку, клетка «не открывает», соответственно, клетка погибает без энергии.
Есть еще диабет, который возникает во время беременности, но потом, после родов, чаще всего проходит. Есть формы диабета, которые могут быть вызваны приемом различных препаратов, в частности, стероидов — таких, как дексаметазон, который сейчас используется при лечении COVID-19.
— Почему многие люди не знают о своем диагнозе?
— Проблема заключается в том, что до развития сахарного диабета нужно пройти стадию преддиабета, при которой уровень сахара еще критически не повышается, но процесс уже запущен. У каждого человека он может длиться от года до трех. Основные исследования показывают, что именно такой промежуток времени у нас есть. Соответственно, от года до трех люди не догадываются, что у них развивается сахарный диабет. До первого клинического симптома проходит еще два года. То есть только через два года от начала заболевания пациент начнет обращать внимание, что у него есть проблемы: незаживляемость ран, выпадение зубов, воспаление десен, изменение флоры влагалища, снижение потенции и т. д. Таким образом, от преддиабета до диабета проходит путь от трех до пяти лет.
Мы знаем, что у нас в стране 408 тыс. официально зарегистрированных больных сахарным диабетом. Но еще 200 тыс. где-то ходят в этом пятилетнем промежутке до момента постановки на учет. Фактически мы понятия не имеем, сколько человек болеет на самом деле, — это большая загадка для медицинского сообщества.
В 2011 году было принято решение считать «отправной точкой» увеличение гликированного гемоглобина выше 6,5%. В результате этого выяснилось, что порядка 40% от официального количества зарегистрированных больных – это те люди, которые находятся в «тени». То есть около 200 тыс. населения страны еще не знает, что у них есть диабет.
— Диабетики вокруг нас, но при этом, кроме того, что они колют инсулин и им нельзя сладкое, мало кто и мало что знает о них. Как вы это прокомментируете?
— Это большая трагедия. Стыдно в XXI веке, веке информационных технологий, очень мало знать о сахарном диабете. Я думаю, не ошибусь, если скажу, что практически в каждой семье обязательно есть страдающий им человек. Это достаточно широко распространенное заболевание. А люди умудряются не интересоваться сахарным диабетом, даже будучи больными. Им поставили диагноз, прописали лекарства и порекомендовали ходить побольше – все на этом. У наших людей есть куча отговорок, лишь бы серьезно не заниматься своим здоровьем: «Занят, работа, дети». В результате мы имеем ужасающее количество осложнений, которые регистрируем практически каждый год.
По идее, проводить ликбез среди пациентов с сахарным диабетом призваны организации первичной медико-санитарной помощи. У нас даже в НПА все прописано: в каждой поликлинике есть «школа диабета», кабинет диабетической стопы. Но как показывает практика, есть большие проблемы в организациях медико-санитарной помощи, и «школы диабета», мягко говоря, не везде работают. С учетом последних двух лет пандемии коронавируса, понятно, что эти функции благополучно исчезли. Почему? Потому что поликлиникам не до этого, они не справляются с тем валом пациентов, который у нас есть.
Скорее всего, будущее диабетического просвещения и образования представляет собой уход в виртуальный формат. Возможно, будут созданы специальные каналы на YouTube, программы, мобильные приложения. Это наилучший выход из сложившейся ситуации для казахстанской системы практического здравоохранения. Но пока, повторюсь, наши пациенты мало интересуются своим же диагнозом. А о здоровых гражданах и говорить нечего. Они придерживаются позиции «нет у меня диабета – зачем мне о нем знать». Мол, ну, колет там кто-то инсулин, ну, отрезали кому-то ногу, меня это не касается.
— В чем опасность заболевания? Оно в силу своей распространенности воспринимается как нечто привычное и оттого не так сильно пугает…
— Вы знаете, наше население пугать бесполезно. Доказательство тому – происходящие сейчас события. Есть коронавирус, который убивает 2,2% от заболевших. Тем не менее наше население настолько не пугается, что ездит в общественном транспорте без масок да еще отказывается вакцинироваться. А вы говорите о диабете, который убивает в течение 20 лет.
Наши люди ничего не боятся до тех пор, пока не остаются один на один со своей проблемой: с ампутированной ногой, отказом почек, слепотой. Вот тогда они начинают реагировать. Есть очень хорошая поговорка: «Умный человек лечится за три года до начала заболевания». А казахстанцы имеют обыкновение лечиться за три дня до смерти, при этом громко возмущаются качеством медицины.
— А что в самом заболевании приводит к страшным последствиям?
— Безграмотность, отрицание диагноза, наличие осложнений, которые пациент запускает.
— На какие симптомы стоит обратить внимание?
— В учебниках чаще всего упоминаются жажда и учащенное мочеиспускание. В моей практике я встречал это в 30% случаев, остальные 70% не жалуются. Люди привыкли много пить и, как следствие, часто справлять малую нужду.
Сахарный диабет может маскироваться за чем угодно. Первым признаком нередко бывает изменение слизистой полости рта. Представьте, человек долго страдал от кариеса. Тут он начал замечать, что десны постоянно воспаляются, зубы шатаются. Он думает, что запустил свой рот, и идет к стоматологу. Стоматолог ставит диагноз: пародонтит, пародонтоз, гингивит и лечит. Ни тот, ни другой не думают, что это может быть признаком сахарного диабета. Хорошо, что сейчас очень грамотно работают стоматологические ассоциации: они ставят в кабинетах глюкометры. Могут проверить своих клиентов на уровень сахара и выявить диабет. Но в регионах эти моменты пропускаются.
Другой пример. Женщина приходит к гинекологу из-за воспаления во влагалище. Претензии сразу к мужу – принес заразу. На самом деле муж может быть ни при чем, просто из-за избыточного содержания сахара в моче поменялась флора влагалища. А диагноз поставят «бактериальный вагиноз», например. Но это следствие, а первопричина – сахарный диабет.
Начало сахарного диабета может быть каким угодно. У кого-то он вообще выявляется на фоне инфаркта миокарда.
— Какие показатели на глюкометре должны насторожить?
— Натощак уровень гликемии не должен превышать 5,7 ммоль/л. Международные рекомендации говорят 6,1, но мы берем с запасом. Лично я в своей практике стараюсь использовать старые советские показатели – 3,3-5,5. Но по современным меркам 3,3 – это низко, 5,5 – тоже не самая верхняя граница нормы. Все дело в том, что еда, которую мы употребляем, отличается от советских стандартов. Но на уровне 5,8 я все же насторожусь.
Цифры уровня сахара после еды (спустя 2 часа) тоже нужно принимать во внимание. Этот показатель не должен превышать 7,8 ммоль/л.
— Почему сахарный диабет нередко обнаруживают у людей преклонного возраста?
— С возрастом ни один наш орган не молодеет. На него в течение 70-80 лет оказывалась нагрузка – естественно, он начнет показывать определенные признаки дисфункции. По большому счету, меня интересует тот диабет, который развивается в возрастном промежутке до 70 лет. После 70 лет симптомы диабета будут мною расценены как инволюция органов, хотя тактика лечения от этого меняться не будет.
— Может ли бесконтрольное потребление сладкого привести к диабету или это миф?
— Можно пить алкоголь литрами и дожить до почтенных седин без особых проблем, а можно за год схлопотать цирроз. Это сугубо индивидуальные вещи. В любом случае – это вредно. Не факт, что сладкоежка начнет страдать сахарным диабетом. Но он может развиться, если поджелудочная железа в какой-то момент даст острый панкреатит, на фоне которого подскочат «сахара». При этом люди, соблюдающие диету, не защищены от диабета. Потому что спровоцировать его могут совершенно другие, далекие от питания факторы.
Человек вообще может быть яростным приверженцем ЗОЖ, но постоянно испытывать стресс, который тоже губительно сказывается на организме. Диабет – не однофакторное заболевание. Имеет значение и уровень стресса, и состояние организма, и прием лекарств.
— Насколько влияет образ жизни?
— Очень сильно влияет. Если вы спите по десять часов, наедаетесь на ночь, уровень калорий зашкаливает за 3000, или, наоборот, недоедаете, вы любитель легкоусвояемых углеводов, имеете вредные привычки, ни на какой здоровый организм вам рассчитывать не приходится. Баланс должен быть во всем.
— А курение может сказаться?
— Эта пагубная привычка заставляет практически все сосуды организма спазмироваться. В момент курения происходит жесткий спазм сосудов головного мозга, оттого курильщики чувствуют головокружение после выкуривания сигареты по утрам. А если это происходит систематически, мы получаем постоянно сжатые сосуды. Велик риск развития артериальной гипертонии, а уже она приводит к нарушению функции практически всех органов и систем.
— Насколько плачевна ситуация с диабетом в Казахстане?
— 10 лет назад количество больных в республике приближалось к 200 тыс., сейчас их 400 тыс. За 10 лет оно увеличилось вдвое. А если учесть тех людей, которые не знают о своем диагнозе, то и в 2,8 раза. Государство вынуждено констатировать, что число диабетиков растет.
Так как мы подписали Сент-Винсентскую, Алматинскую, Астанинскую декларации, мы обязаны пациентам с сахарным диабетом оказывать доступную грамотную первичную медико-санитарную, а также специализированную помощь. Идет большая нагрузка на инфраструктуру Министерства здравоохранения. Нужно создавать специализированные отделения, обучать врачей, покупать недешевые лекарства и предоставлять их в рамках ГОБМП. Как долго карман будет нести огромные финансовые потери? Честно говоря, недолго.
Как только число больных приблизится к миллиону, у государства просто не хватит денег обслуживать их. И это только по диабету. А вы представьте, сколько у нас вообще патологий. Один диабет занимает в системе закупа лекарственных препаратов 12%. Вот и вообразите отчаяние чиновников от здравоохранения, которые будто бросают средства в бездонную бочку.
— Какие меры государство намерено предпринять?
— Нужна национальная политика, программа борьбы с сахарным диабетом. Этой осенью мы будем ее обсуждать. Наконец созрели. Нужно было прийти к критическим цифрам, чтобы понять. Мы подсчитали денежные потери, и это оказалось для государственных мужей куда иллюстративнее. Мол, сюда затратили столько, сюда – столько, а выхлоп нулевой. И вот тут менеджеры задумались: «Ну, хватит бюджета еще лет на 10, а дальше что?».
— Профилактика может снизить финансовую нагрузку?
— Любую болезнь проще предупредить, чем лечить. Грубо говоря, затратив пять долларов на профилактику, мы сэкономим 105, которые ушли бы на лечение.
— Как отдельно взятому человеку снизить риск развития диабета?
— Следите за собой и будьте осторожны. Будьте в форме, следите за своими параметрами, массой тела, сдавайте биохимический анализ крови, участвуйте в скринингах.
Особенно это касается людей, которым уже поставили диагноз. У нас пациенты с сахарным диабетом получают лекарственное обеспечение, но при этом не соблюдают диету, не проявляют физической активности, в условиях пандемии ходят без маски, посещают тои. Почему я должен за них отвечать? Вы знаете, что в структуре смертности наших людей от коронавирусной инфекции 68% — диабетики? Вот как так? Ты знаешь свой диагноз, сиди дома, вакцинируйся, защитись хоть как-нибудь! Нет. А потом приходят родственники с претензией: «Почему вы его не спасли?!».
