Согласно правилам субъекты здравоохранения заключают договор страхования профессиональной ответственности медицинского работника до осуществления его медицинской деятельности.
Договор заключается субъектом здравоохранения, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, при этом медицинские работники, в том числе нерезиденты РК, должны иметь сертификат специалиста для допуска к клинической практике, за исключением иностранных специалистов, привлекаемых для осуществления профессиональной медицинской деятельности в "Назарбаев Университет" или его медицинские организации, а также в медицинские организации Управления делами президента РК.
Страхование профессиональной ответственности медработника осуществляется на основании договора сострахования, заключаемого субъектом здравоохранения с участниками единого страхового (перестраховочного) пула (администратор пула).
Объектом страхования профессиональной ответственности медицинских работников являются имущественные интересы медицинских работников, связанные с возмещением вреда, причиненного жизни и здоровью пациента в результате осуществления медицинской деятельности.
Страховым случаем по договору сострахования профессиональной ответственности медицинских работников признается факт причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате осуществления медицинской деятельности. Медицинский инцидент не является страховым случаем.
Факт причинения вреда подтверждается (устанавливается) заключением независимой экспертной комиссии, а в случае несогласия с ее решениями – вступившим в законную силу судебным актом.
Страховой случай по договору сострахования считается наступившим при установлении и подтверждении независимой экспертной комиссией наличия факта причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате осуществления медицинской деятельности или по вступившему в законную силу судебному акту при несогласии пациента или медицинского работника с решением независимой экспертной комиссии.
Страховым риском признается вероятность причинения вреда жизни и здоровью пациента при осуществлении медицинскими работниками профессиональной деятельности.
При этом отказ участника единого страхового (перестраховочного) пула в заключении договора сострахования профессиональной ответственности медицинского работника с субъектом здравоохранения не допускается.
При страховании профессиональной ответственности медицинских работников для обмена электронными информационными ресурсами используются интернет-платформа или информационная система администратора пула или страховых организаций – участников единого страхового (перестраховочного) пула.
В договоре сострахования указывается страхователь, застрахованный (медицинский работник, осуществляющий медицинскую деятельность).
Договор сострахования заключается в электронной форме с использованием средств электронной цифровой подписи через личный кабинет субъекта здравоохранения, созданный на интернет-платформе.
Договор сострахования профессиональной ответственности медицинских работников заключается ежегодно, действует в течение срока страхования и не прекращает свое действие по первому наступившему страховому случаю.
Изменением страхового риска в течение действия договора сострахования считаются следующие обстоятельства:
- любые изменения в списке застрахованных, включая увольнение или прием нового персонала, а также изменение профиля медицинской деятельности любого из членов застрахованных;
- включение в договор сострахования дополнительных застрахованных;
- осуществление деятельности в иных профилях медицинской деятельности.
При уменьшении или увеличении страхового риска в период действия договора сострахования страховщик осуществляет перерасчет страховой премии (взноса) за неистекший период страхования и рассчитывает страховую премию (взнос), подлежащую доплате или возврату. Страховая премия (взнос), подлежащая доплате страхователем или возврату страхователю, устанавливается дополнительным соглашением к договору сострахования с указанием соответствующих условий изменения или дополнения страхового покрытия.
Страховая защита по договору сострахования вступает в силу с 00 часов 00 минут дня, следующего за днем уплаты страхователем страховой премии (первого страхового взноса), действует в течение 12 месяцев и не прекращает свое действие по первому наступившему страховому случаю.
Администратор пула при заключении договора сострахования проверяет на соответствие представленных страхователем сведений в заявлении на страхование.
Договор сострахования для государственных организаций здравоохранения, юридических лиц со 100%-ным участием государства в уставном капитале или его дочерних организаций, более 50% голосующих акций (долей участия) которой принадлежит ему на праве собственности, и клиниках некоммерческих медицинских организаций образования заключается в соответствии со статьями 39 и 41 закона "О государственных закупках".
Страховщику-участнику, представителю администратора пула разрешено присутствовать на заседании независимой экспертной комиссии при условии предоставления подтверждения своих полномочий в письменной форме.
Страховщик, представитель администратора пула на заседании независимой экспертной комиссии:
- знакомится с материалами дела;
- делает копии;
- выражает мнение в письменной форме относительно допустимости и полноты документов и сведений;
- заявляет о необходимости предоставления дополнительных документов, письменных или устных объяснений субъекта здравоохранения застрахованного медицинского работника, пациента и иных лиц, вовлеченных в установление факта причинения вреда;
- дает пояснения по рассматриваемому факту и обстоятельствам причинения вреда;
- при очном опросе представителей страхователя, застрахованного, пациента, задает вопросы опрашиваемому лицу;
- при несогласии или наличии особого мнения по факту и обстоятельствам причинения вреда направляет комиссии, а также администратору пула письменное обоснование несогласия или особого мнения.
Договор сострахования прекращается в случаях:
- когда перестал существовать объект страхования;
- когда возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай;
- принятия судом решения о признании договора сострахования недействительным;
- истечения срока договора сострахования;
- расторжения договора сострахования по соглашению сторон;
- расторжения договора сострахования по инициативе страхователя;
- расторжения договора сострахования по инициативе страховщика в случаях неуплаты страхователем страховой премии в установленные сроки или в иных случаях, предусмотренных законодательством.
Страхование профессиональной ответственности медицинских работников осуществляется за счет субъектов здравоохранения.
Минимальные размеры страховых премий (взносов) профессиональной ответственности медицинских работников приведены в приложении к правилам (от 1,5 до 24,2 МРП – от 5538 до 89 346 тенге в 2024 году).
Страховая премия (взнос) производится страхователем (застрахованным) единовременным платежом в течение пяти рабочих дней с даты подписания договора сострахования профессиональной ответственности медицинских работников путем перечисления денег на специальный банковский счет администратора пула.
Годовая страховая премия страхователю устанавливается автоматически на интернет-платформе по каждому застрахованному.
Страховые выплаты осуществляются администратором пула в течение 10 рабочих дней после принятия решения об осуществлении страховой выплаты на основании предоставленных страхователем копий следующих документов:
- решение независимой экспертной комиссии или решение суда по иску пациента или его законных представителей;
- обращение или иск пациента или его законного представителя;
- документ, подтверждающий право предоставления медицинской деятельности страхователем (застрахованным);
- документы, подтверждающие трудовую деятельность работника;
- история болезни пациента;
- свидетельство или справка о смерти;
- заключение медико-социальной экспертизы по установлению инвалидности или степени утраты трудоспособности;
- документы, подтверждающие причинно-следственную связь нарушений со стойким расстройством функций организма со страховым случаем (предоставляется в случае переосвидетельствования пациента и установления более высокой группы инвалидности);
- финансовый документ, подтверждающий оплату фактических расходов пациента, связанных с заболеванием;
- документ, подтверждающий право выгодоприобретателя на получение страховой выплаты;
- документы, подтверждающие фактические расходы, понесенные страхователем, застрахованным, связанные с расходами на защиту;
- заявление об осуществлении страховой выплаты с указанием полных банковских реквизитов для осуществления страховой выплаты.
За несвоевременное осуществление страховой выплаты участники страхового пула несут ответственность в соответствии со статьей 353 Гражданского кодекса РК.
При ухудшении здоровья (установление инвалидности или степени утраты трудоспособности) либо смерти пациента в результате события, приведшего к наступлению страхового случая, администратор пула на основании заключения медико-социальной экспертизы или решения суда производит перерасчет суммы страховой выплаты.
При перерасчете суммы страховой выплаты принимаются в зачет ранее выплаченные суммы, но они не должны превышать предельный объем ответственности по данному страховому случаю (лимит) в соответствии со статьей 270-4 Кодекса.
Документ размещен на сайте "Открытые НПА" для публичного обсуждения до 10 июля.
Ранее мы рассказали, по каким случаям в Казахстане будут проводить расследования при оказании медпомощи.
