В правилах сказано, что Фонд социального медицинского страхования осуществляет мониторинг исполнения условий договора закупа услуг у поставщиков в рамках ГОБМП или в системе ОСМС, кроме зарубежных медицинских организаций, с которыми фонд заключил договор на предоставление медицинских услуг (помощи) гражданам РК.
При этом из документа исключена обязанность по проведению мониторинга исполнения условий договора закупа медицинских услуг в рамках ГОБМП администраторами бюджетных программ.
Мониторинг исполнения условий договора закупа услуг у субъектов здравоохранения в рамках ГОБМП и в системе ОСМС проводится в МИС и (или) с посещением поставщика, путем опроса пациентов, в том числе с использованием средств телекоммуникаций (средств связи), а также путем запроса первичной медицинской документации и первичных бухгалтерских документов у поставщика в рамках действующего законодательства.
При посещении поставщика проводится выборочная оценка достоверности медицинской информации пациента и информации, внесенной в МИС.
Правилами допускается проведение трех видов мониторинга:
- текущий;
- внеплановый;
- надлежащего исполнения договора закупа услуг.
Ранее помимо текущего и внепланового проводились также проактивный, целевой мониторинг и мониторинг случаев летальности и смертности. Последний теперь проводится в рамках текущего мониторинга.
Уведомление о предстоящем проведении мониторинга предоставляется поставщику не менее чем за один рабочий день, кроме текущего и внепланового мониторингов путем направления уведомления:
- в электронном виде в МИС;
- в электронном виде посредством электронного документооборота или по электронной почте с уведомлением о получении;
- в бумажном виде нарочно или курьеру поставщика;
- в бумажном виде по почте заказным письмом с уведомлением.
Уведомление поставщику о приостановлении или продлении мониторинга качества и объемов медицинских услуг предоставляется в течение трех рабочих дней с даты вступления в законную силу решения суда о приостановлении деятельности субъекта здравоохранения, с которым заключен договор закупа услуг, или постановления главного государственного санитарного врача РК или главного государственного санитарного врача соответствующей административно-территориальной единицы (на транспорте), а также на ведомственных объектах иных государственных органов решением главного государственного санитарного врача структурных подразделений государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения о введении ограничительных мероприятий, в том числе карантина на территории РК и (или) в регионе, где находится база поставщика, при чрезвычайных ситуациях, введении режима чрезвычайного положения и ограничений на свободное перемещение, при проведении мониторинга с посещением базы поставщика.
Уведомление о прекращении проведения внепланового мониторинга предоставляется поставщику не позднее одного рабочего дня с даты регистрации отзыва обращения.
Для проведения мониторинга качества и объема медицинских услуг фонд привлекает независимых экспертов, а также профильных специалистов в случаях:
- необходимости подтверждения качества медицинской помощи при рассмотрении летальных случаев, пролеченных случаев с редкими заболеваниями, узкоспециализированных пролеченных случаев (в клиническом плане), пролеченных случаев с осложнениями, а также при оплате услуг за фактически понесенные расходы;
- необходимости подтверждения качества медицинских услуг при проведении мониторинга исполнения условий договора закупа услуг;
- участия в качестве стороны гражданского процесса.
При проведении мониторинга исполнения условий договора закупа услуг фонд проводит мероприятия по выявлению дефектов оказания медицинской помощи в соответствии с единым классификатором дефектов (ЕКД) и неисполнения и (или) ненадлежащего исполнения условий договора закупа услуг.
Мониторинг качества и объема медицинских услуг проводится на постоянной основе в соответствии с договорными обязательствами. По его результатам производится оплата услуг поставщикам.
При обнаружении после оплаты оказанных услуг дефектов и неисполнения или ненадлежащего исполнения условий договора закупа услуг, которые не были установлены при мониторинге (скрытые недостатки), фонд извещает об этом поставщика в течение одного месяца с даты обнаружения скрытого недостатка и применяет меры экономического воздействия согласно ЕКД и условиям договора закупа услуг в рамках внепланового мониторинга.
При выявлении нарушений порядка оказания медицинских услуг (помощи) по коду дефекта 5.0 с поддефектами на сумму, превышающую 200 МРП (738 400 тенге в 2024 году), обнаруженных после истечения срока действия договора закупа услуг, или в оплаченном периоде действующего договора закупа услуг, информация направляется в правоохранительные органы в течение десяти рабочих дней с даты подписания заключения фондом. Ранее в данной норме речь шла о 100 МРП (369 200 тенге).
Повторные выявления нарушений порядка оказания медицинских услуг (помощи) по коду дефекта 5.0 с поддефектами на сумму, превышающую 200 МРП, в течение последующих месяцев при проведении мониторингов, в период действия договора закупа услуг, являются основанием для досрочного расторжения договора закупа услуг фондом, за исключением договоров с субъектами здравоохранения, являющимися единственными поставщиками услуг на данной административно-территориальной единице.
По итогам мониторинга договорных обязательств по качеству и объему медицинских услуг (помощи) формируется заключение.
Заключения подписываются работником фонда, проводившим мониторинг, и направляются поставщику в течение двух рабочих дней с даты подписания для ознакомления одним из следующих способов:
- в электронном виде в МИС;
- в электронном виде посредством электронного документооборота или по электронной почте с уведомлением о получении;
- в бумажном виде нарочно или курьеру поставщика;
- в бумажном виде по почте заказным письмом с уведомлением.
Выявленные дефекты оказания медицинских услуг согласно ЕКД при проведении мониторингов учитываются при оплате в текущем периоде.
При выявлении неисполнения и (или) ненадлежащего исполнения условий договора закупа услуг, фонд применяет к поставщику неустойку в соответствии с условиями договора закупа услуг.
Текущий мониторинг
Мониторинг качества и объема медицинских услуг осуществляется:
- в МИС с присвоением дефектов из ЕКД оказанных медицинских услуг;
- в МИС путем мониторинга исполнения объема медицинских услуг поставщиком за отчетный период;
- с посещением поставщика для изучения первичной медицинской документации на бумажных носителях, осуществления сверки медицинской информации, внесенной в МИС, с первичной медицинской документацией и иных мероприятий в целях обеспечения мер по исполнению договорных обязательств.
Мониторинг исполнения объема медицинских услуг за отчетный период проводится согласно помесячному распределению сумм на оказание медицинских услуг.
При неисполнении условий договора закупа услуг выносятся заключения с учетом:
- приоритетных направлений развития здравоохранения;
- оценки потребности населения в медицинской помощи;
- целевых показателей фонда.
По итогам исполнения заключения выносится решение о применении неустойки.
По результатам мониторинга фонд два раза в год осуществляет сверку исполнения объемов медицинских услуг (помощи) и финансовых обязательств по договорам закупа услуг с формированием соответствующего акта сверки.
При проведении текущего мониторинга заключение не формируется, за исключением:
- услуг по заготовке, переработке, хранению и реализацию крови и ее компонентов, производства препаратов крови;
- услуг медико-социальной помощи зараженным ВИЧ-инфекцией;
- услуг патологоанатомической диагностики;
- случаев летальности и смертности.
Мониторинг случаев летальности и смертности проводится на постоянной основе в рамках текущего мониторинга.
Мониторингу случаев летальности и смертности подлежат все случаи с летальным исходом в стационарных и стационарозамещающих условиях, кроме случаев материнской смертности, экспертиза которых проводится государственным органом в сфере оказания медицинских услуг (помощи).
Мониторингу случаев летальности и смертности подлежат все случаи смертности пациентов детского возраста до пяти лет, произошедшие в течение отчетного периода (за исключением несчастных случаев) и предотвратимых на уровне ПМСП, для участия указанных случаев в расчете суммы средств стимулирующего компонента комплексного подушевого норматива.
При этом субъекты здравоохранения предоставляют первичную документацию в течение 14 календарных дней со дня регистрации смерти пациента для участия указанных случаев в расчете суммы средств стимулирующего компонента комплексного подушевого норматива.
Для проведения мониторинга случаев летальности и смертности фонд использует выгрузку летальных случаев из МИС, кроме материнской смертности.
Результаты мониторинга случаев летальности и смертности детей до пяти лет вносятся в МИС и учитываются при проведении оплаты.
При проведении мониторинга случаев летальности и смертности учитываются результаты патологоанатомической диагностики и судебно-медицинской экспертизы.
Внеплановый мониторинг
Внеплановый мониторинг качества медицинских услуг (помощи) проводится в следующих случаях:
- выявления фактов неподтвержденных случаев оказания медицинских услуг (помощи);
- поступления обращений от потребителей медицинских услуг и (или) юридических лиц;
- выявления случаев нарушения требований нормативных правовых актов в области здравоохранения поставщиком, в том числе по информации, полученной в результате мониторинга электронных информационных ресурсов казахстанского сегмента интернета;
- поступлении обращения от уполномоченного органа касательно необходимости проведения мониторинга качества медицинских услуг;
- по результату анализа реестра поставщиков и определения риска неисполнения или ненадлежащего исполнения условий договора закупа услуг (новое основание);
- выявления фактов нарушений условий договора закупа услуг.
Внеплановый мониторинг объема медицинских услуг проводится в следующих случаях:
- поступлении обращения от поставщика о необходимости дополнительного объема оплаты услуг;
- поступлении обращения от уполномоченного органа касательно необходимости проведения мониторинга объема медицинских услуг.
Внеплановый мониторинг не проводится в случаях:
- анонимного обращения;
- обращения, в котором не изложена суть вопроса.
Мониторинг надлежащего исполнения договора закупа услуг
Мониторинг надлежащего исполнения договора закупа услуг проводится в МИС, а также с посещением поставщика для изучения первичной медицинской документации на бумажных носителях, осуществления сверки медицинской информации, внесенной в МИС, с первичной медицинской документацией и иных мероприятий в целях обеспечения мер по исполнению договорных обязательств.
Мониторинг надлежащего исполнения договора закупа услуг проводится в соответствии с планами, которые размещаются на сайте фонда.
Планы посещения поставщиков формируются с учетом анализа реестра поставщиков по итогам мониторингов за прошлый год и (или) по результатам оценки деятельности медицинских организаций.
По итогам мониторинга надлежащего исполнения договора закупа услуг формируется заключение.
Приказ вводится в действие с 17 декабря 2024 года.
Мы сообщали, что в Казахстане планируют изменить работу дневных стационаров при поликлиниках.