Что такое рак печени, какие виды бывают, как его лечат, в каких случаях требуется трансплантация и сколько живут пациенты после операции? На эти и другие вопросы ответил заведующий Центром гепатологии, гастроэнтерологии и трансплантации органов Национального научного онкологического центра, врач-гепатопанкреатобилиарный хирург, онколог, транплантолого, главный внештатный трансплантолог УЗО города Нур-Султан, вице-президент ассоциации "GNT Group Astana" Жанат Спатаев, передает zakon.kz.
- Жанат Сейтбатталович, если человеку поставили диагноз "рак печени", что ему нужно знать?
- Прежде всего нужно отметить, что есть злокачественные и доброкачественные виды рака. Из доброкачественных опухолей печени стоит отметить гемангиому, аденому, фоликулярную нодулярную дисплазию. В последнее десятилетие подход к лечению этих образований изменился. Ранее операции проводили всем подряд, сейчас исследования доказали, что бессимптомные и небольшие образования не стоит оперировать, а только наблюдать. Учитывая, что доброкачественная опухоль протекает бессимптомно, и при выявлении для пациента это является шоком, конечно же он будет согласен на операцию, не понимая, что происходит. Так вот, исследования показали, что, например, гемангиома не перерождается в рак, в литературе нет описанных случаев и, если опухоль не беспокоит человека и функция печени в норме, риск от операции умереть выше, чем от ее перерождения в рак. Тоже самое касается и других доброкачественных поражений.
Злокачественные образования печени требуют срочного обследования в центрах, где имеется мультидисциплинарная группа по изучению и лечению рака печени.
- Какова распространенность рака печени в Казахстане и каких стадий этого заболевания больше?
- В последние годы мы наблюдаем увеличение частоты гепатоцеллюлярной карциномы (далее – ГЦК) во всем мире. Ежегодно регистрируется более 600 тысяч впервые выявленных случаев. Эта одна из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем как в нашей стране, так и в мире, в целом. В последние годы в Казахстане отмечается повышение показателей заболеваемости ГЦК до 5,5 случаев на 100 тысяч населения, а уровень смертности остается высоким - около одной тысячи человек ежегодно. В 2017 году 82,3% больных с этим видом рака умерли до конца года. Показатель пятилетней выживаемости очень низкий.
В структуре онкологических заболеваний Казахстана рак печени, по показателям заболеваемости и смертности занимает, хоть и не лидирующие позиции, но, тем не менее, оказывает значимую проблему в связи с прогрессирующим течением, поздней выявляемостью, низкой выживаемостью и неблагоприятным прогнозом.
- Назовите причины, которые ведут к раку печени?
- Если говорить о причинах появления этого вида онкологии, то их очень сложно четко обозначить, иначе лекарство от этого заболевания было бы уже создано. Сейчас все виды лечения: резекция, трансплантация, химиотерапия - направлены на одну цель - продлить жизнь. Насколько? Тут все зависит от вида злокачественного новообразования. При одном виде рака жизнь можно продлить на 20 лет, а, например, при раке поджелудочной железы только на год. И то, если сделать и операцию, и химиотерапию. При двух видах рака печени - гепатоцеллюлярная карцинома и холангиокарционома - продолжительность жизни очень мала.
Вместе с тем хирургическим резекциям, более-менее продлевающим жизнь, подлежат только 20% пациентов. Получается, из 100 человек, которые обращаются в клинику, только 10-15 можно будет прооперировать. Остальные уже не операбельны и будут получать лечение химиотерапией. При этом, соответственно, и продолжительность жизни у них будет меньше. То есть, при каждом виде рака печени свой прогноз выживаемости.
- Можно ли рак печени диагностировать на ранних стадиях?
- К сожалению, в 80% случаев люди обращаются, когда уже нельзя сделать операцию. Проблема в том, что на ранних стадиях рак печени практически невозможно распознать, если не сделать КТ, МРТ или хотя бы УЗИ. Как правило, на первых порах новообразование не беспокоит человека. В печени нет болевых рецепторов. От размера опухоли, кстати, тоже ничего не зависит. Рак может быть маленьким, но очень злокачественным, как холангиокарционома. Симптомы наступают уже на поздней стадии, когда у человека появляется желтушность, начинает накапливаться жидкость в брюшной полости. Это и делает рак печени сложным.
Одним из методов диагностики является скрининг, но в Казахстане по раку печени скрининга нет, да и в мире он нигде не проводится. Хотя, на мой взгляд, обследование определенных групп населения все-таки стоило бы проводить на государственном уровне. В настоящее время в Казахстане существуют только три скрининга: на рак молочной железы, шейки матки и толстой кишки.
- Кто находится в группе риска? Кого бы вы включили в скрининг, если бы он проводился?
- При гепатоцеллюлярной карциноме, которая составляет 90% (когда говорят "рак печени" обычно говорят про нее), причина кроется в афлатоксине – это плесень от грибка. Пока что, это единственная причина, доказанная наукой. Афлатоксин появляется на фруктах из тропических стран. Поэтому раньше ГЦК часто встречалась в тропических странах и Юго-Восточной Азии - Таиланд, Корея, Япония. В Северной Америке ее практически не было.
Для Европы и северных регионов, в том числе и для нас, большую угрозу представляет гепатит B и С. На фоне этого гепатита, когда он скрытно протекает, появляется следующая стадия – развитие гепатоцеллюлярной карциномы.
В связи с этим, в группе риска больные гепатитом, которые обязательно должны проходить скрининги с периодичностью раз в полгода, включая диагностику КТ, МРТ либо УЗИ. К слову, больных гепатитом B и С только недавно начали лечить на государственном уровне. Раньше, например, гепатит B был проблемой - его трудно было диагностировать и лечить. Но в настоящее время ведется диспансерный учет больных гепатитом и заболеваемость находится под контролем.
Кроме того, в группу риска входят врачи и медицинские работники, которые работают с такими пациентами (с гепатитом B и С), а также с кровью.
По моему убеждению, в Казахстане скрининг надо вводить на государственном уровне, хотя бы для людей, входящих в группу риска.
Конечно, для выявления ГЦК можно использовать онкомаркеры, но в 15% случаев они не покажут, что у человека может быть рак. Маркер делается на основе одного фермента, а у 15% населения этого фермента нет.
СПРАВОЧНО:
Факторы риска развития рака печени:
• хронические вирусные гепатиты В и С (вирусы гепатитов В и С выявляют у 80% больных раком печени);
• цирроз печени;
• алкогольный и лекарственный гепатит;
• регулярное использование в пищу канцерогенов (афлатоксины);
• некоторые паразитарные болезни печени (шистосомоз, описторхоз, амебиаз и др.);
• прием анаболических стероидов;
• желчнокаменная болезнь.
- В чем заключается особенность лечения при раке печени? Есть ли какие-то инновационные методы лечения?
- Лечение зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях применяются хирургические методы, резекция, трансплантация, радиочастотная абляция. При запущенных стадиях применяются другие методы, химиоэмболизация и химиотерапия, но выживаемость от них ниже. В большинстве запущенных случаев применяется паллиативное лечение, направленное на облегчение симптомов болезни. Только в 10-15% есть возможность сделать резекцию или трансплантацию. Выживаемость при трансплантации составляет до 5 лет, но может быть и дольше. К примеру, у меня есть пациентка, которой пересадили печень в 2013 году.
Нового в лечении рака печени в мире особо ничего не придумали. Хирургия рака печени, как направление, появилась в Казахстане недавно, с приходом трансплантационной службы. С 2015 года такие операции уже поставлены были на поток.
В противораковой терапии успешно применяется таргетная терапия – медикаментозное лечение, нацеленное на специфические гены, белки или тканевую среду рака, способствующие его росту и выживанию. Этот тип лечения блокирует рост и распространение раковых клеток, ограничивая повреждение здоровых клеток.
Иммунотерапия, также называемая биологической терапией, как более узконаправленное и эффективное лечение, является новым словом в онкологии. Она предназначена для усиления естественных защитных сил организма для борьбы с раком. С помощью иммунотерапевтических препаратов иммунную систему пациента "обучается" распознавать и уничтожать раковые клетки. При этом здоровые ткани организма не подвергаются иммунной атаке, что делает лечение щадящим и сводит к минимуму обычные для противораковой терапии побочные эффекты. Один из распространенных видов иммунотерапии называется ингибитором иммунных контрольных точек. Ингибиторы иммунных контрольных точек работают, блокируя пути, которые в противном случае позволили бы раку скрыться от иммунной системы.
- Были ли какие-то уникальные операции в вашем Центре?
- Да, конечно. Вот, к примеру, пациенту оставалось жить три месяца. Мы провели ему трансплантацию печени. В Америке не взялись бы это делать, только в Азии. И мы применили азиатский вариант, предварительно проконсультировавшись со своими зарубежными коллегами. В итоге, после трансплантации человек прожил один год и три месяца. В чем уникальность таких операций? В мировой практике лечения рака печени принято выделять европейско-американскую школу рака печени и есть школа азиатская, что делают в Корее, Японии или Китае. В большинстве у последних очень агрессивная хирургическая тактика. Американцы же мало оперируют. Если они видят метастазы, то проводят химиотерапию.
В Казахстане такие операции проводятся в Алматы и у нас в Центре. Как я отмечал выше, такие операции должны проводиться в крупных центрах. С учетом потребностей, 2-3 крупных центра, как у нас, для нашей страны достаточно. Оперировать таких пациентов в областных и городских больницах считаю необоснованным, пока там много других проблем, которые надо решать. Поэтому те 10%, которые подпадают под хирургию, под трансплантацию, должны оперироваться только в крупных специализированных клиниках, где такие операции поставлены на поток, как в нашем Центре.
- Какова выживаемость пациентов после лечения рака печени?
- Здесь все зависит вида рака, степени злокачественности и распространённости, а также от того, какой вид лечения был применен – радикальный или паллиативный. Радикальный – это хирургическая резекция, трансплантация, а паллиативный – это химиотерапия.
Общая пятилетняя выживаемость составляет 18%, по сравнению с 3% - 40 лет назад. Выживаемость зависит от нескольких факторов, в том числе от стадии заболевания. Для 44% людей, которым поставлен диагноз на ранней стадии, пятилетняя выживаемость составляет 33%. Если рак печени распространился на окружающие ткани или органы или регионарные лимфатические узлы, пятилетняя выживаемость составляет 11%. Если рак распространился на отдаленную часть тела, то пятилетняя выживаемость составляет 2%.
- Расскажите о профессионалах, работающих в вашем Центре?
- В нашем Центре работают высококвалифицированные специалисты. Многие обучались за рубежом, и я в их числе.
У нас очень много талантливой молодежи. Я преподаю в Назарбаев университете и вижу, что молодые ребята очень способные, владеют английским языком, а в медицине это необходимость, так как вся передовая литература на английском. По моему мнению, обучение во всех медицинских ВУЗах в нашей стране должно проводиться на английском языке, по опыту стран Турции, Южной Кореи и др.
По поводу врачей – в Казахстане большой потенциал. Сейчас происходит отток специалистов. Многие хорошие врачи уезжают за границу в поисках лучших условий для проживания и профессионального роста. Поэтому в Казахстане необходимо создавать условия, чтобы молодые кадры шли в профессию и оставались в стране.
- Каковы основные меры профилактики рака печени?
- Это своевременная вакцинация от гепатита В, своевременное и качественное лечение гепатита В и С, лечение алкоголизма и полный отказ от алкоголя, а также регулярное наблюдение у гепатолога для больных циррозом и хроническими вирусными гепатитами (не реже 2-3 раз в год). Вот это основные профилактические мероприятия.
СПРАВОЧНО:
Клиническая картина рака печени:
Заболевание развивается быстро, часто обнаруживается на запущенных стадиях. И первичный, и вторичный рак печени имеют одинаковые признаки, которые свойственны и другим неонкологическим заболеваниям (обострение хронического гепатита, желчнокаменная болезнь).
Можно выделить несколько симптомов рака печени:
• вздутие живота, дискомфорт в брюшной полости;
• болезненные ощущения в правом подреберье;
• желтуха (желтая окраска кожи и слизистых вследствие избыточного накопления желчи в крови);
• темный цвет мочи и бесцветный кал;
• тошнота, иногда рвота;
• снижение аппетита;
• постоянное недомогание, усталость, слабость;
• тяжесть в правом подреберье
• боль возле правого плеча или сзади.
• легкие кровоподтеки или кровотечения;
• потеря аппетита или ощущение полноты после еды;
• потеря веса по неизвестной причине;
• парез кишечника и темная моча;
• лихорадка.
- В завершение, чтобы вы порекомендовали нашим читателям?
- При обнаружении образования в печени, необходимо срочно обратиться к врачу. Как я уже отметил, желательно в специализированную клинику, где лечение заболеваний печени поставлено на поток и проводят трансплантацию печени.
При непонятных случаях, диагнозе, рекомендациях старайтесь получить второе мнение. В онкологии это очень важно. Помните, что диагноз зависит от уровня квалификации и опыта специалиста, качества оборудования и наличия междисциплинарной группы.
- Спасибо за беседу!
Оксана Скибан, Нур-Султан
