На пороге самоидентификации
Эрик Байжунусов,
управляющий директор НАО
«Фонд социального медицинского страхования»
В обществе активно обсуждается вопрос внедрения обязательного медицинского страхования.
Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на массивную разъяснительную работу в СМИ, предмет спора концентрируется вокруг нескольких простых вопросов. Итак, вопрос первый: для чего это нужно? По сути, все 6 млрд населения Земли болеют в основном одними и теми же болезнями и методы их диагностики и лечения одинаковы. Но вместе с тем система медицинской помощи имеет свою особенность в каждой стране. Исследование аналитиков ОЭСР, проведенное в 2011 году, показало, что в странах с высоким показателем средней продолжительности жизни наблюдаются меньший уровень серьезных заболеваний и низкий уровень смертности от рака, сердечно-сосудистых болезней и диабета. Продолжительность жизни эксперты тесно связывают с затратами государства на здравоохранение на душу населения. На основании этих исследований были выделены десять стран с наилучшими показателями здоровья, среди которых первые три места заняли:
1-е место - Швейцария. Средняя продолжительность жизни: 82,8. ВВП на душу населения: $51.227 (второй наивысший показатель). Затраты на здравоохранение на душу населения: $5.643. По затратам на здравоохранение на душу населения Швейцария занимает третье место среди стран ОЭСР, при этом от граждан требуется оформление частного страхования здоровья, на что тратится примерно 3,8% семейного бюджета. Жители Швейцарии, по данным аналитиков ОЭСР, - самые здоровые люди в мире с самым низким показателем смертности от рака и сердечно-сосудистых заболеваний.
2-е место - Италия. Средняя продолжительность жизни: 82,7. ВВП на душу населения: $32.648. Затраты на здравоохранение на душу населения: $3.012. Несмотря на то что в 2011 году табакокурение в Италии уменьшилось не столь заметно, как в других странах ОЭСР, потребление алкоголя снизилось.
3-е место - Япония. Средняя продолжительность жизни: 82,7. ВВП на душу населения: $33.843. Затраты на здравоохранение на душу населения: $3.213. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет здесь 39 случаев на 100 тыс. человек, это гораздо ниже, чем в любой другой стране.
Ожидаемая продолжительность жизни казахстанцев составляет чуть более 72 лет, а государство выделяет на медицину около 3% от своего ВВП. Поэтому признаем, что для вхождения в число 30 конкурентоспособных стран мира мы должны иметь конкурентоспособное здравоохранение. При внешнем анализе система очень проста: есть пациент с заболеванием, врач, который эту болезнь обнаруживает, лекарства или технологии, которые способны излечить. Поэтому решение многих проблем медицины кажется очень простым - взять лучший зарубежный опыт и внедрить его, но это далеко не так.
За эти годы предпринималось множество попыток слепого копирования зарубежного опыта, которые до сих пор с трудом у нас приживаются. Схема медицинской помощи предполагает визит пациента к врачу, его обследование и консультации различных специалистов. Но любая такая схема на деле так и не срабатывает, пациенты зачастую не приходят, врачи не находят болезнь. Нетрудно построить больницу, купить оборудование, обучить специалистов. Но эти меры не всегда дают положительный эффект, потому что врачи слабо мотивированы в совершенствовании услуг, а пациенты не заинтересованы в сохранении своего здоровья. Фиксированность зарплаты поддерживает хронический низкий уровень качества труда медработников и нехватку кадров.
В условиях, когда в обществе принята норма оплаты любых услуг, кардинально меняется поведение главных участников системы. Любой житель Европы, Америки или Японии знает, что легче пройти обследование раз в год, найти болезнь на ранней стадии и вылечить, потому что это выгодно экономически. По данным ВОЗ, ежегодно около 100 млн человек становятся нищими, потому что не могут оплатить услуги медицины. Поэтому каждая страна внедряет ту или иную модель финансирования услуг здравоохранения, суть которых сводится к увеличению или доли бюджетного финансирования, или же взносов на обязательное медстрахование.
Мировые системы охраны здоровья делятся на три модели: Бисмарка (немецкая), Бевереджа (английская), Семашко (советская). Модификации «бевереджской» модели получили распространение в Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии и некоторых других странах. Они взяли за основу регулируемое государственное здравоохранение, дополнили его элементами страхования здоровья из других источников - вкладов пациентов и платежей работодателей. В Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и других странах Центральной и Восточной Европы получила распространение так называемая «бисмаркская» модель, при которой ключевую роль играет финансовое участие предпринимателей, выплачивающих обязательные взносы в установленные законом страховые фонды.
Советская система с теми или иными дополнениями сохранилась только в странах бывшего социалистического блока и в странах Центральной Азии, в том числе в Казахстане. В СССР панацеей от всех болезней считалось увеличение количества врачей, медсестер и больничных коек. В результате по количеству койко-мест и врачей мы резко вырвались вперед. Именно бессмысленная гонка за «койко-местами» вместо инвестиций в методы диагностики и лечения стала основной причиной банкротства советской системы здравоохранения. Медицина перестала быть престижной профессией: 70% врачебного персонала составляют женщины, зарплата медиков не превышает 70% от среднестатистической и до сих пор зависит от специализации, квалификации и ученой степени, но не от результатов деятельности.
Рыночные механизмы в системе не срабатывают. Поликлиники и стационары остаются в руках государства, рынок медстрахования не развит, строительство объектов проводится преимущественно за счет бюджета, и даже частные клиники всячески стараются получить бюджетные средства. Тотальная централизация системы не позволяет развиваться новым технологиям и методам диагностики и лечения.
Необходимо признать, что денег на здравоохранение зачастую не хватает. Объем финансирования системы в ВВП страны составляет всего 3%, когда страны ОЭСР тратят на здоровье в среднем до 8%, а США - до 17%. Естественно, там больницы лучше оснащены и зарплата врачей несравнимо выше, чем у нас. Уровень оснащенности наших клиник ничем не уступает лучшим зарубежным. Но хроническая нехватка бюджетных средств и связанное с этим искусственное сдерживание объемов услуг не дают в полной мере развиваться отечественным клиникам и центрам. Простое выделение необходимого процента от ВВП не будет эффективным, поскольку деньги только тогда дают результат, когда они даются за достижение конкретных целей и индикаторов.
Поэтому, анализируя мировой опыт, Глава государства в Плане нации «100 конкретных шагов» четко определил необходимость внедрения обязательного медицинского страхования. Нам нужно выстроить собственную идеологию медицины, основанную на вековых традициях и отвечающую ежедневным потребностям населения. При этом обеспечить максимальный охват казахстанцев услугами медицины, равенство и доступность в получении медуслуг.
Учитывая все положительные и отрицательные стороны развития различных моделей здравоохранения, Казахстан выбрал модель обязательного социального медицинского страхования, которая учитывает интересы всех сторон. А именно: максимальная защита социально незащищенных слоев (государство платит за более чем 10 млн своих граждан по 14 категориям). Далее - защита бизнеса (работодатель платит один из самых низких в мире взносов за своих работников - до 3% к 2023 году). А также снижение нагрузки на работника (взносы от 1% в 2019 году и до 2% с 2020 года) и поддержка индивидуальных предпринимателей (5% от двух МЗП).
Необходимо понять, что нынешние технологии и темпы развития медицины требуют дополнительных вливаний в отрасль, и в этом вопросе внедрению медицинского страхования вряд ли есть альтернатива. И только солидарная ответственность за охрану здоровья может вывести медицину на новый качественный уровень. Стоит ли упоминать, что взносы страхования в странах ОЭСР несравнимо выше, чем у нас. Солидарность означает минимальные затраты от всех и максимальную помощь при возникновении болезни. Часто многие пишут о том, что не болеют и зачем им платить взносы, что характерно для молодых. Но те, кто получил дорогостоящее лечение, вынужден принимать дорогие лекарства в течение всей жизни, понимает, что такое доступность и бесплатность медпомощи. Таким образом, каждый должен понимать, что эти минимальные взносы напрямую пойдут на тех, кто находится в реанимации или нуждается в пересадке органов.
Вопрос: кому это нужно? Все лучшие модели здравоохранения сделали крен в сторону профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями, которые стали основными причинами смертности во всех странах. Просто надо научить людей здоровому образу жизни, правильному питанию и ценить свое здоровье. Эти меры позволяют значительно снизить смертность и увеличить продолжительность жизни. Таким образом, без активного участия населения в улучшении здоровья добиться улучшения его показателей крайне сложно.
В нашей системе, когда первый визит человека к врачу происходит исключительно в момент появления болезни, нередко, когда ее уже поздно лечить, всегда виноватой остается медицина. Это привело к тому, что мы по любому поводу стараемся попасть в стационар, поскольку там бесплатные лекарства и есть уход. Для этого в ход пускаются все рычаги: от звонков к знакомым до жалоб во все инстанции. Кроме этого, мы очень любим системы, «капельницы» (внутривенное введение лекарств), и если они не назначены, то считаем лечение некачественным.
Ни одна из прошлых реформ не решила главную задачу - изменение поведения самого человека в вопросах охраны здоровья и врача, который был бы заинтересован в результатах своего труда. По данным ВОЗ, при объеме финансирования здравоохранения менее 7% от ВВП система уходит в тень и начинает работать за счет неформальных или теневых платежей. Построенные на большие бюджетные средства современные клиники с дорогим оборудованием через несколько лет устареют, и мы вновь окажемся в отсталой системе с авторитарным и неэффективным руководством больниц.
Почему врачи за рубежом охотно принимают пациентов и весьма вежливы? Ответ очень прост: каждый пациент - источник их доходов, и чем выше авторитет и квалификация врача, тем выше его заработок. В нашей системе зарплата врача зависит от количества проведенных в лечебной организации часов, то есть от так называемых ставок. И конечно, в таких условиях чем меньше пациентов, стало быть и рисков, тем лучше. Это приводит к тому, что фиксированная низкая оплата труда врача дополняется неформальными платежами из кармана пациентов, о чем часто пишут в СМИ. Изменить радикально такую систему можно, только внедрив рыночные отношения в систему, что наглядно демонстрирует опыт частных клиник, успешно работающих в нашей стране, куда уходят опытные специалисты из государственного сектора. Страхование должно дать пациенту выбор как клиники, так и лечащего врача, так как в этой системе он становится главным носителем денег. И чем больше пациентов обращается, тем больше средств должны получать больница и конкретный врач.
В государственном секторе эту модель внедрить очень сложно, поскольку полученные средства распределяются единолично главным врачом, а доктор, заработавший эти деньги, получает фиксированную зарплату. Поэтому вывод второй: нужно менять поведение участников системы. Страховая модель подразумевает радикальное изменение системы оплаты труда врачей с переходом от почасовой оплаты к сдельной. Это и даст возможность клиникам постоянно внедрять новые технологии, позволяющие максимально быстро вылечивать пациентов с минимальными затратами. В результате пациент получает право выбора клиники и врача и становится главным звеном системы, врач за счет новой системы оплаты труда получает мотивацию для постоянного повышения своей квалификации, государство в итоге располагает эффективной и ориентированной на пациента медициной.
И еще вопрос: какие есть гарантии, что нынешняя система не повторит участь предыдущей? Любая реформа - это риск, и ее успех во многом зависит от того, как органично она вписывается в действительность, и от того, насколько сама система экономически, материально, технически готова к реформе. Отрасль должна быть саморегулируемой, гибкой и соответствовать заработанным деньгам за качество и объем оказанных услуг.
Условия экономики 90-х годов прошлого века и 2017 года нельзя даже сравнивать. Именно отсутствие основных факторов для успешной реализации реформы и стало причиной финансовой несостоятельности прежнего фонда.
Кто следит за ходом развития отечественного здравоохранения, знает, что благодаря поддержке Главы государства и реализации двух глобальных госпрограмм за последние 10 лет в стране создана современная материально-техническая база здравоохранения. Построены новые клиники, закуплен парк высокотехнологичного оборудования. Наряду с этим изменены правила оплаты медицинских услуг с созданием единого плательщика.
Таким образом, решение о переходе на страховую медицину не сиюминутное, а имеет под собой серьезную основу. Медицине предстоит перейти от бюджетной модели к рыночной, сохранив традиции. Кардинально не изменив всю систему взаимоотношений в отрасли, не внедрив экономические рычаги в управлении реформами, добиться улучшения показателей здоровья населения страны вряд ли возможно.
Отсюда вывод: рост экономики и улучшение благосостояния граждан определяют спрос и требования ко всем секторам экономики, в том числе к здравоохранению. Необходима модернизация системы, основанная на максимально разумном использовании ресурсов. Страхование преследует именно эту цель - достижение высокого качества услуг при максимальном ресурсосбережении.
