Страховой случай, или Операция во Фрибурге
Дина Амирова
Никто из нас не застрахован от разного рода случайностей, особенно во время отдыха за рубежом. Однако, разрешая любые спорные вопросы, нужно не забывать о соответствии своих решений закону.
Истец С. обратился в суд с иском к ответчику АО «Страховая компания «АБТ» о признании отказа в выплате страховой суммы неправомерным и об обязании выплатить 5 088 107,74 тенге за страховой случай, связанный с проведением операции. Он мотивировал свои требования тем, что в 2015 году между ним и ответчиком был заключен договор добровольного страхования выезжающих за границу путем выдачи страхового полиса. С 18 мая по 27 июня 2016 года он находился в очередном трудовом отпуске и гостил у своей дочери в г. Фрибург (Швейцария), однако 24 мая 2016 года, почувствовав резкую боль в сердце, он незамедлительно обратился в больницу Фрибурга. Так как он не является гражданином Швейцарии, врач рекомендовал пройти обследование для определения причины боли в сердце, результаты которого установили сужение сосудов на 80 процентов, после чего было принято решение экстренно проводить операцию на сердце. До получения данного заключения никаких признаков сужения сосудов сердца не было. 30 мая 2016 года ему экстренно провели операцию на сердце. Истец считает, что болезнь является страховым случаем, это подтверждается заключением врачей клиники г. Фрибурга с диагнозом: «критический стеноз правой проксимальной коронарной артерии» и описанием проведенной экстренной операции. Ответчик отказал в выплате, мотивируя тем, что его болезнь не относится к страховому случаю, так как операция была плановой и болезнь эта существовала до заключения договора страхования.
В судебном заседании представитель ответчика А. иск не признала, пояснив, что между истцом и АО «СК «АБТ» действительно был заключен договор добровольного страхования граждан, выезжающих за границу, путем выдачи страхового полиса. Из предоставленных документов стало известно, что 24 мая 2016 г. кардиологическим отделением HFR-Кантональной (окружной) больницы истцу было выслано приглашение на проведение коронарографии, из которого следует, что проведение коронарографии было назначено на 30 мая 2016 и являлось плановым. В соответствии с п. 3.6 условий договора страхования не является страховым случаем госпитализация для проведения операций в целях постановки диагноза.
Как пояснила судья суда № 2 Ауэзовского района г. Алматы Индира Абекова, рассматривавшая данное дело, исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.
Как следует из предоставленных документов, 24.05.2016 г. кардиологическим отделением HFR-Кантональной (окружной) больницы истцу было выслано приглашение на проведение коронарографии, которое было назначено на 30.05.2016 г. и являлось плановым. Плановая операция выполняется после необходимого обследования и подготовки больного. Сроки зависят от характера заболевания и могут быть от одного дня до недели и более, если необходимы дополнительное обследование и специальная подготовка, например, при операциях на сердце, легких. Кроме того, из текста приглашения следовало, что в «случае возникновения сомнений, необходимо было связаться с лечащим врачом». Теперь нужно обратить внимание на договор страхования, в котором указано в соответствии с п. 22 раздела IV - не являются страховыми случаями события, возникшие в прямом или косвенном результате или произошедшие по причине или связанные с любым телесным повреждением, которое существовало до начала срока страхования или болезнью, в связи с которой застрахованному лицу было рекомендовано лечение или застрахованное лицо получало или должно было получать лечение до начала поездки. Еще один важный фактор - за данную операцию расплачивалась дочь истца, что подтверждается документами, из этого следует, что истец не нес расходы за данную операцию. Кроме того, в соответствии со ст. 817 ГК РК событие, рассматриваемое в качестве страхового случая, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. В данном деле таких признаков нет, - рассказала И. Абекова.
Судом дело разрешено в пределах заявленных требований в соответствии со ст. 225 ГПК РК.
Согласно ст. 8 ГК граждане должны действовать при осуществлении принадлежащих им прав добросовестно, разумно и справедливо. Добросовестность и справедливость действий участников гражданских правоотношений предполагаются. Не допускаются действия на причинение вреда другому лицу, на злоупотребление правом в иных формах.
В силу п. 1 ст. 225 ГПК РК при вынесении решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены и какие не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли заявленное требование удовлетворению, п. 2 этой же статьи суд разрешает дело в пределах заявленных истцом требований. При исследованных обстоятельствах суд считает исковые требования истца необоснованными и не подлежащими удовлетворению в полном объеме.
На основании вышеизложенного, руководствуясь требованиями ст.ст. 223, 229 ГПК РК, суд в удовлетворении исковых требований С. к АО «Страховая компания «АБТ» о признании отказа в выплате страховой суммы неправомерными и об обязании выплатить страховую сумму в размере 5 088 107 74 тенге за страховой случай, связанный с проведением операции, решил отказать.
