Важные перемены на первичном уровне оказания медпомощи
Ирина Игнатова
Министерство здравоохранения РК развернуло масштабные реформы по развитию и укреплению первичной медико-санитарной помощи для всеобщего охвата населения услугами здравоохранения. Какие меры предложены и как они отразятся на повышении качества предоставляемых медицинских услуг? Об этом и многом другом в интервью «Казахстанской правде» рассказал глава ведомства Елжан Биртанов.
- Елжан Амантаевич, начнем с вопроса о том, что представляет собой первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) и что в нее сейчас входит?
- В первую очередь отмечу: несмотря на то, что принятая на Международной конференции в 1978 году Алма-Атинская декларация четко определила концепцию первичной медико-санитарной помощи, страны ее по-разному понимали. Определение ПМСП неоднократно уточнялось и пересматривалось.
Некоторые понимали ПМСП как предоставление амбулаторной индивидуальной медицинской помощи или первой помощи, а другие - как набор первостепенных медицинских мероприятий для населения с низким уровнем дохода. Их еще называют «выборочной первичной медико-санитарной помощью» (Selective PHC).
Однако спустя 40 лет в прошлом году на Глобальной конференции по ПМСП, организованной Всеобщей организацией здравоохранения (ВОЗ), ЮНИСЕФ и нашим Правительством в столице Казахстана, странами - членами ВОЗ была принята Декларация Астаны по ПМСП и представлено Видение развития ПМСП в XXI веке.
Определение ПМСП было закреплено и обновлено с учетом современных вызовов, таких как старение населения, преобладание хронических заболеваний и развитие инновационных технологий.
Теперь, согласно определению ВОЗ, ПМСП представляет собой подход всего общества к здоровью. Этот подход направлен на обеспечение максимально возможного уровня здоровья и благополучия и справедливого распределения за счет сосредоточения внимания на потребностях и предпочтениях людей. Причем речь идет как об отдельных лицах, так и о семье, обществе.
Это внимание должно быть уделено как можно раньше и продолжаться на всем протяжении жизни от укрепления здоровья и профилактики болезней до лечения, реабилитации и паллиативной помощи, и как можно ближе к повседневной жизни людей.
- А что, в свою очередь, включает в себя всеобщий охват услугами здравоохранения (ВОУЗ)?
- Всеобщий охват услугами здравоохранения - это когда все люди имеют равную возможность на получение необходимых качественных медицинских услуг, начиная от профилактики и диагностики и заканчивая лечением, реабилитацией и паллиативной помощью. Причем не испытывая при этом финансовых трудностей.
Известно, что половина людей в мире не могут получить базовые медицинские услуги. Во многих странах они из-за неожиданной болезни оказываются за чертой бедности, потому что платят за медицинские услуги из собственного кармана. Гражданам приходится тратить все свои сбережения, продавать имущество или влезать в долги, разрушив будущее, чтобы оплатить лечение.
В связи с этим, чтобы улучшить благосостояние всех людей на Земле, в 2015-м все страны мира, включая богатые, бедные и среднеразвитые, приняли Цели в области устойчивого развития до 2030 года.
Достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения - одна из этих целей. Хорошее здоровье является основой для экономического развития страны в долгосрочной перспективе. Но при этом хотел бы уточнить: ВОУЗ не означает, что население должно получать весь спектр медицинских услуг совершенно бесплатно. Ни одна страна в мире не может себе позволить такого.
По оценкам ВОЗ и Всемирного банка, по охвату населения услугами здравоохранения Казахстан сравним с такими странами, как Малайзия, Чехия и Турция. Более 800 миллионов человек на планете, это почти 12% населения мира, расходуют как минимум 10% своего семейного бюджета на услуги здравоохранения.
В этом отношении Казахстан опередил многие развитые страны, такие как Финляндия, Исландия, США, Испания и Швейцария, благодаря статье 29 Конституции, гарантирующей гражданам республики право на охрану здоровья и получение бесплатного гарантированного объема медицинской помощи.
- Скажите, пожалуйста, какую роль играет первичная медицинская помощь в достижении всеобщего охвата услугами здравоохранения и Целей устойчивого развития?
- По заявлению ВОЗ, в настоящее время большинство потребностей населения в медицинских услугах покрываются ПМСП, а ПМСП - основной элемент достижения ВОУЗ и связанных со здоровьем целей устойчивого развития (ЦУР). Такие задачи, как снижение материнской, неонатальной и детской смертности, обеспечение всеобщего доступа к медицинским услугам, а также профилактика и лечение неинфекционных заболеваний основаны на мультисекторальной политике и действиях, которые способствуют укреплению здоровья и благополучия, продвигают интегрированные медицинские услуги и расширяют возможности людей и сообществ. К примеру, прекращение эпидемий СПИДа, туберкулеза и борьба с гепатитом до сих пор в значительной степени проводились с помощью вертикальных инициатив, но сегодня для решения таких задач необходим комплексный подход.
Наряду с ВОЗ Организацией экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), куда входят развитые страны, признано, что ПМСП уменьшает неравенство в здравоохранении и улучшает здоровье населения, способствует расширению прав и возможностей людей, в частности, путем повышения уровня грамотности населения в вопросах здоровья. Также ПМСП повышает эффективность системы здравоохранения, допустим, за счет снижения частоты госпитализаций, которых можно избежать на уровне ПМСП.
Важность ПМСП в достижении ВОУЗ и ЦУР признается во всем мире. Так, ВОЗ в марте нынешнего года изменила свою организационную структуру и создала Инициативу по ПМСП, которая будет заниматься усилением ПМСП по всему миру. В мае текущего года в Париже на заседании министров здравоохранения «Большой семерки» (G7) была принята декларация, в которой многократно обозначена значимость ПМСП в достижении ВОУЗ и ЦУР.
В декларации также говорится о создании Инициативы универсального знания первичной медико-санитарной помощи «Большой семерки» (G7 Primary Health Care Universal Knowledge Initiative), которая нацелена на стремление исследовать возможности веб-платформ для обмена знаниями. Инициатива позволит собирать и координировать существующий опыт и поощрять межстрановое обучение по системам первичной медико-санитарной помощи среди заинтересованных стран G7, а также стран с низким и средним уровнем дохода.
Недавно на Всемирной Ассамблее здравоохранения страны-члены признали важность ПМСП и Декларации Астаны в укреплении ПМСП в 4 резолюциях: о ПМСП; о работниках сообществ в здравоохранении, предоставляющих ПМСП; о подготовке к совещанию высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по ВОУЗ; о воде, санитарии и гигиене в учреждениях здравоохранения.
В мае в Осаке, в Японии, лидеры стран «Большой двадцатки» (G20) приняли декларацию, где также отмечена существенная роль ПМСП в укреплении здоровья населения.
Эти заявления, резолюции, декларации, организационные изменения в учреждениях ООН говорят о важности усиления ПМСП и роли Декларации Астаны в ее развитии на пути к достижению ВОУЗ и ЦУР.
- Что касается Казахстана, как у нас Министерство здравоохранения развивает ПМСП, какие меры для этого принимаются?
- В целях укрепления здоровья казахстанцев путем активного вовлечения населения в управление своим здоровьем и модернизации ПМСП мы определили 5 основных направлений развития первичной медико-санитарной помощи в Казахстане на 2018-2022 годы, а также приняли План мероприятий по развитию ПМСП на 2019-2020 годы на уровне Правительства. Чтобы снизить нагрузку на врачей общей практики и улучшить качество первичной медико-санитарной помощи, в стране открылись новые участки.
На сегодня в организациях ПМСП функционируют 11 699 участков, из них 8 425 участков врачей общей практики (ВОП), 1 941 педиатрических участков, 1 333 терапевтических участка. Врачебная нагрузка на 1 ВОП в 2019 году составляет 1 929 прикрепленного населения, тогда как в 2018 было 1 989.
Для того чтобы снизить нагрузку на 1 врача общей практики до 1 700 прикрепленного населения, в 2018 году в Казахстане были открыты 1 315 участков ВОП, в 2019-м - 1 158 участков ВОП. Таким образом, за 2018-2019 годы открыты 2 473 участков ВОП.
Если посмотреть в разрезе регионов, то наиболее высокие показатели нагрузки на ВОП имеются в Костанайской (2 703), Алматинской (2 625), и Павлодарской областях (2 490).
Расширен охват скринингом в возрастных группах от 40 до 70 лет. Увеличены профилактические визиты в ПМСП на 3% (на 300 тысяч), госпитализация снижена в 2,5 раза.
Помимо всего прочего, мы продолжаем внедрение программ управления хроническими заболеваниями на уровне ПМСП, основанных на активном вовлечении пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью в самоменеджмент. В настоящее время в программах управления заболеваниями (ПУЗ) участвуют 425 155 пациентов, что составляет 26% от общего количество пациентов, состоящих на «Д»-учете.
К концу 2020 года планируется обеспечить охват 50% пациентов, состоящих на «Д»-учете. ПУЗ внедрена в 450 медицинских организациях ПМСП. В 2019-м ПУЗ обучены 30 392 специалистов ПМСП, в том числе участковые врачи и медицинские сестры.
С целью выявления и управления рисками, угрожающими жизни, здоровью, развитию и безопасности ребенка начато повсеместное внедрение универсальной прогрессивной модели патронажного обслуживания беременных женщин, новорожденных и детей раннего возраста в организациях ПМСП. Данная модель патронажа была внедрена ранее в 2-3 организациях ПМСП в 2016 году как пилотный проект в Кызылординской и Мангистауской областях.
В настоящее время утверждены графики для обучения специалистов ПМСП по внедрению новой модели патронажа, согласно которым начато обучение. По итогам 1-го квартала охвачены обучением 1 069 специалистов ПМСП.
С целью снижения заболеваемости и смертности от неинфекционных заболеваний пересмотрены подходы диспансеризации. Определен и утвержден перечень основных 25 нозологических форм заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению и управлению на уровне ПМСП. Также утверждены правила динамического наблюдения больных с хроническими заболеваниями.
С целью развития универсальной, интегрированной, социально ориентированной, доступной и качественной медицинской помощи на уровне первичного звена создано 17 региональных центров лучших практик ПМСП.
В рамках финансирования ПМСП повышен комплексный подушевой норматив с 683 до 819 тенге на 1 жителя, в 2018-м выделено 379,1 миллиарда тенге (40% от ГОБМП). С 1 января 2019 года инструментом повышения заработной платы определен стимулирующий компонент участковой службы (СКУС). Это доплата для стимулирования работников субъектов ПМСП, внедривших и применивших в работе программу управления заболеваниями с охватом не менее 10% населения, которое нуждается в динамическом наблюдении с заболеваниями артериальной гипертонией, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, и универсальную прогрессивную модель патронажного обслуживания с охватом не менее 95% беременных, новорожденных и детей до года.
Вместе с тем активно развивается цифровизация сферы здравоохранения, внедряются медицинские информационные системы, осуществляется поэтапный переход на безбумажный документооборот. Ведется работа по оснащению компьютерной техникой и обеспечению доступом к сети Интернет, в том числе в отдаленных сельских пунктах. В рамках цифровизации ПМСП внедрена онлайн-запись на прием. За счет этого живые очереди сокращены в 2 раза (с 30 до 15 минут).
- Как развивается ПМСП в мире? На Ваш взгляд, что требуется для усиления ПМСП в современных реалиях?
- Усиление ПМСП является доказанным методом в улучшении здоровья населения и эффективности системы здравоохранения. Даже в странах ОЭСР этот вопрос актуален сегодня как никогда, потому что стоимость медицинских услуг и расходы на здравоохранения растут ежегодно. К примеру, в странах Европейского союза 26% пациентов, страдающих некоторыми хроническими заболеваниями, не получали ни одного из рекомендованных профилактических тестов за последний год.
Есть данные, что возможные госпитализации при хронических состояниях, которые следует лечить в рамках первичной медико-санитарной помощи, были эквивалентны 6,1% койко-дней в больнице в 2016 году и в среднем по странам ОЭСР стоили не менее 835 миллионов долларов США.
Тем временем ОЭСР признает, что система ПМСП в странах все еще слабая. Так, доля врачей общей практики в общем числе врачей в странах ОЭСР снизилась с 32% в 2000 году до 29% в 2016-м. У нас в стране этот показатель около 25%, что еще ниже, чем в странах ОЭСР.
В то же время для оказания высококачественной и доступной медицинской помощи, ориентированной на человека, ОЭСР рекомендует иметь ряд определенных факторов.
Первое - правильные ресурсы. Инвестиции в первичную медико-санитарную помощь приносят обществу хорошую прибыль, но для этого требуются адекватные ресурсы. Тем не менее только 14% общих расходов на здравоохранение в настоящее время направляются на первичную медико-санитарную помощь в странах ОЭСР. В Казахстане в ближайшие 3 года мы хотим увеличить госрасходы на ПМСП от 40% до 60%.
Второе - правильная организация. Необходимо перейти от модели первичной медико-санитарной помощи с реактивной индивидуальной практикой к проактивному, превентивному и основанному на широком участии общества подходу. В 2018 году только 15 стран ОЭСР имели первичную медико-санитарную помощь на основе групп или сети. Надежная и портативная электронная медицинская карта (EHR) на протяжении всей медицинской помощи также является ключом к активной первичной медико-санитарной помощи, ориентированной на людей.
Третье - правильные стимулы. Лишь треть стран ОЭСР внедрили инновационные модели оплаты в первичной медико-санитарной помощи. Здесь рекомендуется распространение новых платежных систем, стимулирующих качественную помощь, большую координацию ухода и профилактику для людей со сложными потребностями.
Четвертое - правильное измерение или оценка ПМСП. Даже в ОЭСР на национальном и международном уровнях слишком мало усилий для измерения результатов первичной медико-санитарной помощи. ОЭСР признает, что, несмотря на то, что данные собираются в 18 странах ОЭСР, практически ни одна из стран не опрашивает пациентов о результатах медицинской услуги в рамках первичной медико-санитарной помощи.
- Елжан Амантаевич, каков вклад Казахстана в развитие ПМСП в мире?
Астанинская декларация определяет 4 ключевых направления для развития ПМСП: принятие смелых политических решений для улучшения здоровья людей во всех областях; создание устойчивой первичной медико-санитарной помощи; расширение прав и возможностей отдельных лиц и общественности; выстраивание поддержки заинтересованных сторон совместно с национальной политикой, стратегиями и планами. ПМСП и Декларация Астаны, по словам Генерального директора ВОЗ - доктора Тедроса, стали брендом Казахстана в глобальном здравоохранении.
В данное время нашим Республиканским центром развития здравоохранения проводится большая работа по продвижению и реализации Декларации Астаны в мире. В мае текущего года мы добились от Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) одобрения резолюции по ПМСП, которая требует от стран-членов внедрять Декларацию Астаны, а от заинтересованных сторон - привести в соответствие с документом свои планы, стратегию и политику.
В этой резолюции сообщается, что генеральный директор ВОЗ должен поддержать страны-члены в укреплении ПМСП, включая реализацию Декларации Астаны, разработать совместно со странами-членами и заинтересованными сторонами Оперативную основу по ПМСП, обеспечить, чтобы ВОЗ содействовала реализации Декларации Астаны в своей работе и усилиях на всех уровнях, отчитываться ВАЗ регулярно через Исполнительный комитет о прогрессе в укреплении ПМСП, включая реализацию Декларации Астаны как часть отчета по всеобщему охвату услугами здравоохранения к 2030 году.
Кроме того, Казахстан провел два дополнительных мероприятия (сайд-ивентов) о роли ПМСП в достижении ВОУЗ и ЦУР: первое совместно с КНР и Данией в рамках 72-й Всемирной ассамблеи здравоохранения в Женеве и второе в ходе Политического форума высокого уровня по Устойчивому развитию при Организации Объединенных Наций в Нью-Йорке совместно с ВОЗ.
Теперь нам предстоит провести такое же мероприятие на Встрече высокого уровня Генеральной Ассамблее ООН в сентябре текущего года в Нью-Йорке. В Политической декларации Генеральной Ассамблеи будет отмечена важная роль Декларации Астаны в усилении ПМСП на пути к достижению ВОУЗ. А в следующем году мы совместно с ВОЗ планируем получить одобрение Оперативной основы по ПМСП Всемирной ассамблеей здравоохранения. Это повысит международный авторитет и продемонстрирует глобальное лидерство Казахстана в вопросах ПМСП.
