Подробности Zakon.kz рассказала заместитель председателя правления Фонда социального медицинского страхования Гулжан Шайхыбекова.
Какие анализы можно сдать по ОСМС?
Перечень диагностических услуг ОСМС очень большой. В него входят лабораторные исследования для диагностики и лечения заболеваний, кроме диагностики ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Обследования на них можно сделать бесплатно абсолютно всем гражданам Казахстана. То есть в ОСМС практически вся диагностика (в том числе лабораторные и инструментальные исследования) при неустановленных заболеваниях, а также диагностика при установленных заболеваниях, не входящих в перечни социально значимых или хронических. Исследования, связанные с установленным социально значимым или хроническим заболеванием, входят в гарантированный объем, и пациент для их получения может быть не застрахован.
Если же у пациента подозрение на социально значимое или хроническое заболевание, то все обследования, нужные для постановки такого пациента на "Д" учет, входят в перечень ОСМС. Для их получения пациенту потребуется статус "застрахованного". Опять же, за исключением подозрения на ВИЧ-инфекцию или туберкулез.
"Приведу пример – сахарный диабет. Это социально значимое заболевание, и его динамическое наблюдение, лечение, диагностические исследования и лекарственное обеспечение входят в ГОБМП. Однако для того, чтобы его выявить и поставить на "Д" учет пациента, нужно получить анализы, входящие в перечень ОСМС, соответственно, нужно быть застрахованным. Некоторые пациенты ошибочно полагают, что после того, как им установят заболевание и поставят на "Д" учет, им можно не платить взносы на ОСМС, так как все входит в ГОБМП. Но это неправильное суждение. В ГОБМП входит лечение установленного социально значимого или хронического заболевания. А если этот пациент заболеет другим заболеванием, его диагностика и лечение тоже будут входить в ОСМС и опять потребуется статус застрахованного.Гулжан Шайхыбекова
Какие самые дорогие услуги можно получить по ОСМС?
Самые распространенные и часто потребляемые в ОСМС дорогостоящие услуги – это КТ и МРТ, их средняя стоимость в системе составляет 19 и 25 тысяч тенге соответственно.
Если говорить о наиболее дорогих услугах в ОСМС, то это:
- альбуминовый диализ на аппарате MARS "искусственная печень" (экстракорпоральное печеночное пособие), стоимость этой процедуры составляет около 2,4 млн тенге;
- радиохирургический метод лечения заболеваний центральной нервной системы с применением аппарата Гамма–нож стоимостью 1,7 млн тенге;
- лечение Грамм–негативного сепсиса экстракорпоральным методом стоимостью 1,1 млн тенге;
- экстракорпоральное удаление липидов низкой плотности стоимостью почти 800 тысяч тенге.
Эти услуги оказываются, как правило, пациентам с тяжелыми патологиями или состояниями.
"Есть и услуги, которые стоят в разы дороже. В основном это операции по трансплантации органов, кардиохирургические или неврологические операции. К примеру, стоимость трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток составляет 17,3 млн тенге, 12 млн тенге стоит трансплантация сердца, около 8,2 млн тенге стоит имплантация автоматического кардиовертера/дефибриллятора. При наличии статуса застрахованного пациенту оказывают все необходимые по показаниям услуги, вне зависимости от их стоимости и от суммы взносов, оплаченных им на ОСМС".Гулжан Шайхыбекова
Но главное – нужно иметь медицинские показания для этих услуг.
Факт об ОСМС, который вы можете не знать
Долгое время проблемой была невозможность попасть к узкому специалисту минуя терапевта. В итоге, чтобы попасть к узкому специалисту, нужно было тратить на это не один день. Но на сегодня есть случаи, когда направление участкового врача не требуется.
В такие поводы входят обращения пациентов в рамках одного пролеченного случая (допустим, вы были у гастроэнтеролога, он назначил вам анализы, ФГДС для постановки диагноза, и после получения результатов обследования вы повторно приходите к врачу уже без направления), динамическое наблюдение, обращение к гинекологу, психологу, в молодежные центры здоровья, обращения по подозрению на онкологические заболевания и другие. Всего таких поводов девять.
Как узнать, работает ли частная клиника по ОСМС?
Можно посмотреть это здесь – актуальный список всех клиник, с которыми Фонд медстрахования заключил договоры. Второй способ – это спросить в самой клинике, является ли она поставщиком фонда.
"Клиника может не иметь договора напрямую с Фондом медстрахования, а быть "соисполнителем" основных поставщиков Фонда. Это когда клиника, состоящая с Фондом в договорных отношениях, часть своих услуг, которые не оказывает сама или на которые большой спрос, передает их на соисполнение в другие клиники. Это распространенная практика для консультативно–диагностических услуг, тех же МРТ и КТ. Список соисполнителей также размещен на сайте Фонда. Чтобы войти в него, клиники проходят предквалификацию Фонда на наличие соответствующих лицензий и кадров".Гулжан Шайхыбекова
Как попасть на процедуру по ОСМС в частную клинику или прикрепиться к ней?
Порядок для государственных и частных клиник одинаков. Поставщиков не делят ни по каким признакам, включая форму собственности. Требования ко всем одинаковы.
Прикрепиться к поликлинике можно в период кампании прикрепления – с 15 сентября по 15 ноября ежегодно, по свободному выбору – один раз в год или по причине переезда. Всего таких причин три. Заявку на прикрепление нужно подать через портал электронного правительства в разделе "Здравоохранение". Так могут прикрепиться взрослые и прикрепить своих детей через свою ЭЦП. Есть исключительные случаи, когда предусмотрено прикрепление через заявление в самой поликлинике для отдельных категорий населения, таких как пенсионеры, воспитанники детских домов, заключенные, временно пребывающие иностранцы и др.
Но также можно получить медпомощь в клинике, не прикрепившись туда. Это случаи, когда заключается договор соисполнения между поликлиникой пациента и другой клиникой. Таким же образом и реализуется право свободного выбора пациентом врача или клиники для прохождения планового лечения.
"Бывали случаи, когда клиника ставила условия перед пациентами, чтобы они прикреплялись к этой клинике взамен оказанных услуг по соисполнению. Хочу сказать, что это неправильно и нарушает права пациентов. Если кто-то из пациентов столкнется с такой ситуацией, они могут обратиться в службу поддержки пациентов своей поликлиники или в Фонд медстрахования по короткому номеру 1414, через мобильное приложение Qoldau 24/7".Гулжан Шайхыбекова
За какими услугами чаще всего обращаются казахстанцы в рамках ОСМС?
По данным за 11 месяцев 2023 года на амбулаторном уровне среди посещения узких специалистов на первом месте консультации акушер-гинеколога, количество которых слегка превысило 6 млн посещений. Следующие по количеству спроса – консультации хирурга, их порядка 4 млн. Далее – консультации офтальмолога (3,7 млн), невропатолога (3,7 млн) и лор–врача (3,4 млн услуг).
Среди лабораторных анализов топ – 5 занимают:
- общие анализы крови – 5,2 млн исследований;
- мочи – 3,1 млн;
- измерение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – 2,3 млн;
- микрореакция – 1,9 млн;
- исследования кала на простейшие –1,2 млн исследований.
Что касается инструментальных исследований, то здесь наибольшим спросом пользуются: УЗИ брюшной полости – 1,5 млн услуг, КТ/МРТ – 1,2 млн услуг, рентген грудной клетки – 770 тысяч услуг, УЗИ акушерское – 718 тыс. услуг, эхокардиография – 460 тысяч услуг.