Смерть роженицы в Актауском родильном доме можно было предотвратить

Zakon.kz

Установлено, что при оказании медицинской помощи Калиме Бисеновой были допущены лечебно-диагностические и организационно-тактические дефекты, усугубившие критическое состояние роженицы.

Эксперты заключили, что смерть 38-летней Калимы Бисеновой на этапе оказания медицинской помощи в Актауском родильном доме можно было предотвратить. Поставленный после смерти роженицы актаускими медиками диагноз «Эмболия околоплодными водами» независимая экспертиза не подтвердила.

Нарушений в деле по факту смерти Калимы Бисеновой, как говорит ее сестра Айнур Ахметдинова, независимые эксперты обнаружили не мало. В заключении экспертизы сказано, что при проведении паталогоанатомического исследования для постановления диагноза: «Эмболия околоплодными водами» не был произведен забор венозной крови из нижней полой вены и правых полостей сердца на наличие или отсутствие структурных компонентов околоплодных вод. Не проводилось и гистологическое исследование аутопсийного материала плода. Не был сохранен и сам архив данного материала. Кроме того, эксперты установили, что стеклопрепараты при проведении исследования были недостаточного качества.

- Исследование тела Калимы Бисеновой проводилось в паталогоанатомическом отделении Мангистауской областной больницы. К моменту работы комиссии (8 августа 2014 года на 14-й день после вскрытия), стеклопрепараты были готовы. Но не были описаны в паталогоанатомическом протоколе, не был оформлен паталогоанатомический диагноз и клинико-паталогоанатомический эпикриз. При беседе с паталогоанатомом не высказано четкое мнение по данному случаю, - говорится в заключении экспертизы.

Членом независимой комиссии - паталогоанатомом Е.Ковалевой пересмотрены стеклопрепараты, проведено повторное гистологическое исследование и дано совсем другое заключение: «Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в сроке беременности 40 недель, кровотечение».

- После смерти сестры я и муж лично подходили к паталогоанатому, просили, чтобы он поставил правильный диагноз. Он сказал нам, что после медзаключения, диагноз будет ясен и что ему нет смысла что-то фальсифицировать. Но все факты, установленные независимыми экспертами говорят о том, что все диагнозы были подстроены так, как это нужно было врачам, - говорит Айнур Ахметдинова.

Нарушения были обнаружены экспертами и в ведении учетно-отчетной документации. Титульный лист истории родов Калимы Бисеновой не был заполнен должным образом: в нем не были указаны время и дата выбытия, проведенное время в стационаре и исход пребывания в нем.

- Не достаточно полно оформляется протокол анестезиологического пособия, в связи с чем он малоинформативен. Не указываются этапы операции, на которых произошли остановки сердца, общие объемы перелитых растворов, отсутствуют записи о катетеризации центральных вен. В анестезиологической карте также не указан исход - смерть Бисеновой.

Во вложенной в историю родов ЭКГ записано: 22-10-2006, в графе «возраст» отмечено — 35 лет, в графе «пол» - мужской. Время записи ЭКГ — 19:45, то есть уже после констатации биологической смерти пациентки. Определить ее принадлежность Калиме Бисеновой крайне затруднительно. Нигде не указывается причина смерти Бисеновой, - говорится в заключении экспертизы.

Тот факт, что Калима Бисенова должна была рожать за деньги по заключненному с родильным домом договору, эксперты расценили, как прямое нарушение закона.

- Оказание медицинских услуг по ведению родов Калимы Бисеновой на платной основе в Актауском родильном доме является нарушением пп 3 п.1 статье 88 кодекса РК «О здоровье и системе здравоохранения» и постановления правительства РК от 15.12.2009 г. №2136 «Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи». Комиссия пришла к выводу, что причиной смерти Калимы Бисеновой был ДВС-синдром, развившийся в следствии тяжелой преэкламсии и преждевременной отслойки плаценты. Случай материнской смертности на этапе оказания медицинской помощи в Актауском родильном доме является предотвратимым, - говорится в заключении экспертизы.

Материалы внеплановой проверки по материнской смертности Калимы Бисеновой переданы в правоохранительные органы и прокуратуру для установления правовой оценки медицинских работников и принятия процессуального решения. Айнур Ахметдинова говорит, что лично будет следить за тем, чтобы те, кто был виновен в смерти ее сестры, понес наказание в соответствии с законом.

- Не только в роддоме были допущены нарушения. В экспертизе было указано, что не собраны были и не своевременно взяты все необходимые анализы. Когда она обратилась 17 июля с кровотечением в Актауский родильный дом, ее еще тогда должны были госпитализировать и наблюдать. А ее на следующий день выписали. 25 июля моей сестры и ее ребенка не стало. И в Минздраве мне дали ответ, что мое обращение является обоснованным. Были расхождения во времени поступления в роддом. В роддоме написали, что она поступила к ним в 16.00, хотя она поступила в 14.40 и я смогла это доказать с помощью сообщений в ее телефоне. А если бы ее своевременно прооперировали, пусть не ребенка, но ее можно было бы спасти. Вся эта халатность наших врачей привела к тому, что моей сестры не стало. Поэтому теперь я хочу добиться справедливости, - говорит Айнур Ахметдинова.

Станислава Куцай