Человеческий фактор стал причиной крушения самолета CRJ-200 под Алматы – МАК

Zakon.kz

Комиссия не выявила отказа авиационной техники в аварийном полете, а также внешнего воздействия на самолет при попытке выполнения ухода на второй круг.

Человеческий фактор стал причиной крушения самолета CRJ-200 под Алматы 2 года назад, сообщает КазТАГ со ссылкой на пресс-службу межгосударственного авиационного комитета (МАК).

«Катастрофа самолета CRJ-200 UP-CJ006 произошла при реализации принятого экипажем решения по уходу на второй круг, в инструментальных метеоусловиях, без возможности визуального контакта с наземными ориентирами (вертикальная видимость в тумане не превышала 40 м), необходимость которого была вызвана несоответствием фактических метеоусловий минимуму экипажа для выполнения посадки. В результате отклонения руля высоты на пикирование самолет был переведен в интенсивное снижение и столкнулся с землей», - говорится в отчете МАК, опубликованном в понедельник.

При этом отмечается, что «однозначно определить причину перевода самолета на пикирование (вместо набора высоты) по имеющимся данным не представилось возможным».

Согласно отчету, комиссия не выявила признаков отказа авиационной техники в аварийном полете, а также внешнего воздействия на самолет (обледенение, сдвиг ветра, попадание в спутный след) при попытке выполнения ухода на второй круг.

Так, комиссия отмечает наиболее вероятными факторами, которые привели к авиационному происшествию, «частичную потерю работоспособности пилотирующего летчика (КВС), который к моменту столкновения самолета с землей не находился в рабочей позе; недостаточный уровень CRM в экипаже и нарушение принципа Fly-Navigate-Communicate, что проявилось в отвлечении внимания второго пилота на ведение внешней радиосвязи и отсутствии контроля параметров полета по приборам; отсутствие реакции и требуемых действий на предупреждение EGPWS; влияние соматогравитационных иллюзий восприятия угла тангажа (иллюзия кабрирования)».

Кроме того, к вероятным факторам комиссия отнесла повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа, связанное с неоправдавшимися ожиданиями об улучшении метеоусловий к моменту выполнения посадки; невыполнение требований к медицинскому освидетельствованию летного состава, что привело к выполнению КВС полетов без реабилитационного периода и без оценки его состояния здоровья ВЛЭК после перенесенной операции.

Вместе с тем, МАК отмечает недостатки, выявленные в ходе расследования.

Так, в ходе работы комиссии было установлено, что на момент авиационного происшествия технические средства метеорологического обеспечения, установленные на искусственной взлетно-посадочной полосе в 2011 году, не прошли периодическую поверку (срок поверки истек 28.11.2012 года. Выявленные замечания были устранены 15.02.2013 года, отклонений в измерениях метеорологических элементов не выявлено).

Кроме того, дежурный синоптик-консультант не систематически взаимодействует с диспетчером ОВД в части получения сообщений об опасных явлениях погоды от экипажей воздушных судов, что не соответствует п. 5 «Инструкция дежурного синоптика ГМО АМЦ Алматы». Также на момент авиационного происшествия не использовались расчетные методы оценки возможности обледенения. Процедуры предполетного досмотра пассажиров, багажа и почты во временном аэровокзале аэропорта Кокшетау выполнялись с нарушением требований нормативных правовых актов в сфере гражданской авиации по организации предполетного досмотра пассажиров и багажа.

Также в инструкции авиационной безопасности субъектов гражданской авиации Казахстана, утвержденной постановлением правительства РК от 27 августа 2011 года №973 ДСП, отсутствуют требования по фиксации поименного состава экипажа и служебных пассажиров о прохождении досмотра в контролируемую зону аэропорта в соответствии с заданием на полет.

Вместе с тем имеется ряд других нарушений вышеуказанного документа. Так, в аэропорту Кокшетау карта досмотра пассажиров, багажа, ручной клади, груза, почты на рейс VSV 760 по маршруту Кокшетау-Алматы инспекторами досмотра не составлялась, что не соответствует п.276 указанного документа. Контрольно-пропускные пункты не были оборудованы камерами видеоконтрольных устройств охранного телевидения, в связи с их отсутствием в АО «Авиакомпания «Кокшетау», что не соответствует п.357 инструкции авиационной безопасности. Вместе с тем, в нарушение п. 315 в авиакомпании «Кокшетау» отсутствует инженерно-технический персонал для эксплуатации и проведения технического обслуживания технических средств досмотра.

Кроме того, в правилах перевозок пассажиров, багажа и грузов на воздушном транспорте, утвержденных постановлением правительства РК от 13 декабря 2011 года №1522, не определен порядок заполнения перевозочной документации (сводно-загрузочная ведомость, пассажирский манифест, грузовой манифест, багажная ведомость), в том числе с отражением сведений о среднестатистическом весе пассажиров, ручной клади, экипаже, служебных пассажирах и их багаже в перевозочной документации.

Напомним, 29 января 2013 года, не долетев около 5 км до аэропорта Алматы, потерпел крушение самолет CRJ-200 АО «Авиакомпания SCAT», выполнявший авиарейс №760 по маршруту Кокшетау-Алматы. Обломки самолета обнаружены рядом с фермой, расположенной неподалеку от села Гулдала. По информации авиакомпании, катастрофа произошла при заходе на посадку в момент ухода на второй круг в сложных метеоусловиях. Находившиеся на борту воздушного судна 5 членов экипажа и 16 пассажиров погибли.

По данному факту транспортной прокуратурой было возбуждено уголовное дело по ч. 3 ст. 295 УК РК. Расшифровкой найденного самописца разбившегося самолета занимался межгосударственный авиационный комитет. В расследовании также принимали участие канадские специалисты.

Ранее сообщалось, что проект окончательного отчета о катастрофе самолета CRJ-200 в 2013 году направлен на рассмотрение Канаде как государству-разработчику данного типа самолета, а также США как государству-изготовителю двигателей.