Объектом страхования профессиональной ответственности медицинских работников являются имущественные интересы медицинских работников, связанные с возмещением вреда, причиненного жизни и здоровью пациента в результате осуществления медицинской деятельности.
Страхование профессиональной ответственности медицинских работников осуществляется за счет субъектов здравоохранения.
Субъекты здравоохранения заключают договор страхования профессиональной ответственности медицинского работника до осуществления медицинской деятельности.
Договор заключается медорганизацией, имеющей лицензию на медицинскую деятельность, при этом медицинские работники, в том числе нерезиденты РК, оказывающие медицинскую помощь (услуги), должны иметь сертификат специалиста для допуска к клинической практике, за исключением иностранных специалистов, привлекаемых для осуществления профессиональной медицинской деятельности в "Назарбаев Университет" или его медицинские организации, в медицинские организации Управления делами президента.
Страховым случаем по договору сострахования профессиональной ответственности медицинских работников признается факт причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате осуществления медицинской деятельности. Медицинский инцидент не является страховым случаем.
Факт причинения вреда подтверждается (устанавливается) заключением Независимой экспертной комиссии, а в случае несогласия с ее решениями – вступившим в законную силу судебным актом.
Субъект здравоохранения подает заявление на страхование в электронной форме через личный кабинет субъекта здравоохранения, созданный на интернет-платформе.
Правилами установлены минимальные размеры страховых премий (взносов) профессиональной ответственности медицинских работников.
Размеры страховых выплат определены статьей 270-4 Кодекса "О здоровье народа и системе здравоохранения" и составляют:
- за вред, причиненный жизни и здоровью пациента в результате осуществления медицинской деятельности, повлекший установление инвалидности:
- третьей группы – 500 МРП (1 846 000 тенге в 2024 году);
- второй группы – 600 МРП (2 215 200 тенге в 2024 году);
- первой группы – 800 МРП (2 953 600 тенге в 2024 году);
- ребенка с инвалидностью – 500 МРП;
- за вред, причиненный жизни и здоровью пациента в результате осуществления медицинской деятельности, повлекший его смерть – 3000 МРП;
- за вред, причиненный жизни и здоровью пациента в результате осуществления медицинской деятельности, без установления инвалидности – в размере фактических расходов, связанных с заболеванием, но не более 300 МРП.
Страхователь в течение трех рабочих дней уведомляет о поступлении обращения с требованием о возмещении вреда от пациента или его законного представителя на интернет-платформе или иными доступными средствами.
Страховые выплаты осуществляются администратором пула в течение 10 рабочих дней после принятия решения об осуществлении страховой выплаты на основании предоставленных страхователем копий следующих документов:
- решение независимой экспертной комиссии или решение суда по иску пациента или его законных представителей;
- обращение или иск пациента, или его законного представителя;
- документ, подтверждающий право предоставления медицинской деятельности страхователем (застрахованным);
- документы, подтверждающие трудовую деятельность работника в соответствии со статьей 35 Трудового кодекса;
- история болезни пациента;
- свидетельство или справка о смерти;
- заключение медико-социальной экспертизы по установлению инвалидности и (или) степени утраты трудоспособности;
- документы, подтверждающие причинно-следственную связь нарушений со стойким расстройством функций организма со страховым случаем (предоставляется в случае переосвидетельствования пациента и установления более высокой группы инвалидности);
- финансовый документ, подтверждающий оплату фактических расходов пациента, связанных с заболеванием;
- документ, подтверждающий право выгодоприобретателя на получение страховой выплаты;
- документы, подтверждающие фактические расходы, понесенные страхователем, застрахованным, связанные с расходами на защиту;
- заявление об осуществлении страховой выплаты с указанием полных банковских реквизитов для осуществления страховой выплаты.
Днем осуществления страховой выплаты считается день поступления денежных средств получателю страховой выплаты.
При ухудшении здоровья (установление инвалидности или степени утраты трудоспособности) либо смерти пациента в результате события, приведшего к наступлению страхового случая, администратор пула на основании заключения медико-социальной экспертизы или решения суда производит перерасчет суммы страховой выплаты.
Договор сострахования
Страхование профессиональной ответственности медицинского работника осуществляется на основании договора сострахования, заключаемого субъектом здравоохранения с участниками единого страхового (перестраховочного) пула.
Отказ участника единого страхового (перестраховочного) пула в заключении договора сострахования профессиональной ответственности медицинского работника с субъектом здравоохранения не допускается.
При страховании профессиональной ответственности медицинских работников для обмена электронными информационными ресурсами используются интернет-платформа и (или) информационная система администратора пула или страховых организаций – участников единого страхового (перестраховочного) пула (интернет-платформа).
В договоре сострахования указывается страхователь, застрахованный (медицинский работник, осуществляющий медицинскую деятельность).
Договор сострахования заключается в электронной форме с использованием средств электронной цифровой подписи через личный кабинет субъекта здравоохранения, созданный на интернет-платформе.
Договор сострахования профессиональной ответственности медицинских работников заключается ежегодно, действует в течение срока страхования и не прекращает свое действие по первому наступившему страховому случаю.
Изменением страхового риска в течение действия договора сострахования считаются следующие обстоятельства:
- любые изменения в списке застрахованных, включая увольнение или прием нового персонала, а также изменение профиля медицинской деятельности любого из членов застрахованных;
- включение в договор сострахования дополнительных застрахованных;
- осуществление деятельности в иных профилях медицинской деятельности.
При уменьшения или увеличения страхового риска в период действия договора сострахования страховщик осуществляет перерасчет страховой премии (взноса) за неистекший период страхования и рассчитывает страховую премию (взнос), подлежащую доплате или возврату. Страховая премия (взнос), подлежащая доплате страхователем или возврату страхователю, устанавливается дополнительным соглашением к договору сострахования с указанием соответствующих условий изменения или дополнения страхового покрытия.
При уведомлении страхователем администратора пула о дополнительных медицинских работниках, включенных в список застрахованных, или сообщении об увеличении риска в отношении некоторых застрахованных, страховая защита вступает в силу с 00 часов 00 минут дня, следующего за днем уплаты страхователем страховой премии (взноса).
Заключение, изменение и расторжение договора сострахования в электронной форме производится путем обмена информацией между субъектом здравоохранения и администратором пула.
Администратор пула при заключении договора сострахования проверяет на соответствие представленных страхователем сведений в заявлении на страхование.
Договор сострахования для государственных организаций здравоохранения, юридических лиц со стопроцентным участием государства в уставном капитале или его дочерних организаций, более пятидесяти процентов голосующих акций (долей участия) которой принадлежит ему на праве собственности и клиниках некоммерческих медицинских организаций образования заключается в соответствии со статьями 39 и 41 закона "О государственных закупках".
Страховая защита по договору сострахования вступает в силу с 00 часов 00 минут дня, следующего за днем уплаты страхователем страховой премии (первого страхового взноса), действует в течение двенадцати месяцев и не прекращает свое действие по первому наступившему страховому случаю.
Страховщику-участнику, представителю администратора пула разрешено присутствовать на заседании независимой экспертной комиссии при условии предоставления подтверждения своих полномочий в письменной форме.
Страховщик, представитель администратора пула на заседании независимой экспертной комиссии:
- знакомится с материалами дела;
- делает копии;
- выражает мнение в письменной форме относительно допустимости и полноты документов и сведений;
- заявляет о необходимости предоставления дополнительных документов, письменных или устных объяснений субъекта здравоохранения застрахованного медицинского работника, пациента и иных лиц, вовлеченных в установление факта причинения вреда;
- дает пояснения по рассматриваемому факту и обстоятельствам причинения вреда;
- при очном опросе представителей страхователя, застрахованного, пациента задает вопросы опрашиваемому лицу;
- при несогласии или наличии особого мнения по факту и обстоятельствам причинения вреда направляет комиссии, а также администратору пула письменное обоснование несогласия или особого мнения.
Приказ вводится в действие с 23 октября 2024 года.
